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09 Maggio 2017

I limiti dell'odontoiatra nell'utilizzo della neurotossina botulinica. Il punto di Marco Scarpelli


"Se si considera che l'immagine si completa con la mimica, con la tipicitàdella voce e l'articolato delle parole, risultano più che mai evidenti le potenzialità del dentista nell'arricchire di significato o irrimediabilmente compromettere l'aspetto del paziente e quindi la sua identità. Di questa dimensione della fisicità, che si esprime simbolicamente nel mangiare da una parte e nel sorridere e nel baciare dall'altra, l'odontoiatra è nello steso tempo terapeuta e custode". La definizione del ruolo dell'odontoiatra, estrapolata dal testo redatto dal Comitato Nazionale di Bioetica (parere Etica e Odontoiatria - 2005), trova solo parziale riscontro quando si parla del trattamento a base di tossina botulinica.

La tossina botulinica è un prodotto in condizioni anaerobie del Clostridium Botulinum; ne esistono sette ceppi e quella adoperata in medicina appartiene al ceppo A. Il botulino è una delle tossine più letali, ma può essere utilizzata a dosi corrette a fini terapeutici e pertanto è la prima per cui sia stato accettato l'impiego a scopo medico.

La tossina botulinica è una proteina con proprietà mio rilassanti, anti nocicettive e antisecretive in grado di produrre un indebolimento dell'attività muscolare. L'utilizzo del botulino ha lo scopo di ridurre il tono muscolare e di regolare la contrazione eccessiva riequilibrando quadri patologici. I muscoli trattati con questo presidio perdono rapidamente la sensibilità dolorifica anche alla palpazione. Quando correttamente adoperato, il botulino ha effetti localizzati e non coinvolge i muscoli vicini, non interessati da spasticità. Gli effetti collaterali sono di lieve entità e transitori (ematomi, tumefazioni, dolore nella zona di iniezione, mal di testa, sintomi parainfluenzali), mentre più rari appaiono reazioni avverse importanti. L'azione della tossina botulinica iniettata con un sottile ago nei muscoli provoca una paralisi flaccida, solitamente reversibile nello spazio di 3-4 mesi con l'effetto di distendere le aree oggetto del trattamento. In particolare nel distretto di competenza odontoiatrico la tossina botulinica trova applicazione per trattare:

- bruxismo

- dolore miofasciale,

- disordine temporo mandibolare con algia muscolare

- spasmo emifacciale

- distonie focali associate

- aging del volto

Pur esistendo diversi campi di applicazione per il botulino, all'interno del distretto di competenza odontoiatrico, fino al recente pronunciamento dell'AIFA, non sussisteva alcuna indicazione che consentisse l'utilizzo della neurotossina all'odontoiatria. Dopo la determinazione 241/2017 del 16 febbraio scorso, è stato approvato l'utilizzo da parte degli odontoiatri dei presidi Botox e Dysport per il trattamento dello spasmo emifacciale e delle distonie focali associate. Accertata dunque la possibilità di somministrare e prescrivere questi farmaci, ancor più recentemente l'AIFA su richiesta delle Associazioni SIMEO, Poiesis, ANDI e AIO ha confermato la possibilità per gli odontoiatri di acquisire i farmaci, Botox e Dysport, direttamente dalle aziende produttrici.

A lungo si è dibattuto circa quali presidi terapeutici l'odontoiatra potesse utilizzare nel trattamento estetico del volto; in medicina estetica a partire dal 1989 la FDA ha approvato l'uso della tossina per diverse patologie, come lo strabismo, il blefarospasmo, la distonia cervicale, l'iperidrosi, le rughe glabellari. In Italia la sua indicazione "ufficiale" in medicina estetica è per il trattamento delle sole rughe glabellari. Pertanto l'impiego della tossina botulinica in medicina estetica è riservato esclusivamente al laureato in medicina e chirurgia abilitato alla professione, e l'impiego del farmaco per la cura degli inestetismi nella zona anatomica del terzo inferiore del volto implica, da parte dell'odontoiatra, un uso del farmaco in cosiddetta modalità "off label". L'uso "off label" in Italia è regolamentato dalla "Legge Di Bella" (n. 94/98), l'art. 3 della quale chiarisce la facoltà del medico, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente ed acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche. Diversi studi hanno indagato il profilo di sicurezza della tossina botulinica nelle sue applicazioni in medicina estetica, in particolare una metanalisi, pubblicata nel 2009, ha esaminato 1.678 pazienti, suddivisi in due gruppi, in doppio cieco e ha evidenziato come, in seguito alla somministrazione di neurotossina per il trattamento delle rughe glabellari, l'incidenza di effetti collaterali duraturi, o severi fosse pressoché nulla.

Riteniamo pertanto che l'odontoiatra possa fare uso di tossina botulinica secondo le modalità sopra indicate, altresì ritenendo imperativo un percorso formativo specifico. Esiste infatti indicazione all'utilizzo dei farmaci sopra citati da parte dell'odontoiatra a scopo terapeutico, per il trattamento dello spasmo emifacciale e delle distonie focali associate; sarà d'uopo invece rispettare la regolamentazione per le terapie a base di presidi "off label" in tutti gli altri campi di applicazione, tra cui spicca l'estetica dei tessuti periorali. Importante, specialmente in questo contesto, ricordare che dovrà in ogni caso essere fornita al paziente adeguata ed esaustiva informazione anche circa la durata effettiva del beneficio del trattamento.

A cura di: Marco Lorenzo Scarpelli (in collaborazione con Davide Battaglia, medico odontoiatra, masterizzato in odontologia forense)

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