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31 Marzo 2020

Coronavirus ed igiene dentale, 10 considerazioni prima di ricominciare

Riflessioni di una igienista dentale pensando al rientro, ai rischi immediati, ai pazienti, alle paure. Con una esortazione finale: ‘’dovremo inventarci, anche, nuove soluzioni e non fermarci’’


Viviana Cortesi Ardizzone è una igienista dentale, relatrice, autrice di numerose pubblicazioni scientifiche e di libri, per Igienisti Dentali e ultima sua recente fatica “L’Assistenza nello studio odontoiatrico. Teoria e pratica professionale dell’ASO” (Edizioni EDRA). 

Nei giorni scorsi il New York Times ha catalogato i lavori e le professioni più a rischio coronavirus: al primo posto ha inserito gli igienisti dentali, dietro di loro, i medici di famiglia, gli internisti e poi ancora un pochino più in dietro, assistenti dentali e dentisti. 

Con la dott.ssa Ardizzone abbiamo fatto una lunga chiacchierata per capire come e se è possibile gestire il rischio contagio favorito dall’aerosol prodotto durante una seduta di igiene. Al termine della chiacchierata sono emerse tante riflessioni e temi, ognuno dei quali meriterebbero un singolo approfondimento.  

Le abbiamo chiesto di sintetizzarne 10.      


1) Si ricomincia: quanto o cosa ci vorrà perché tutto torni come prima? Ma tornerà come prima?

 La domanda che tutti ci poniamo oggi è: quando l’emergenza finirà e potremo riaprire gli studi a tutti e non eseguire solo le prestazioni non differibili o urgenti? Onestamente non lo so. Il picco non arriva e i tempi si dilatano. Mi piacerebbe pensare che mi rimetterò alla poltrona con lo stesso spirito di prima. In realtà, se ci rifletto, so che non sarà così e comincio anche a preoccuparmi.

Dapprima mi chiedevo quanto tempo ci vorrà prima che i pazienti superino lo shock del lockdown e ricomincino a venire con serenità negli studi a farsi curare. Quando smetteranno di rispondermi dirmi “ci risentiamo più avanti, quando le acque si saranno calmate. l’igiene non è urgente” ?
Parole che risuonano come uno schiaffo ad anni di sacrifici per seminare l’importanza della prevenzione e poi arriva lui “il killer invisibile e sconosciuto” e vanifica tutto. Ubi major….. Il paziente ora è spaventato e come dargli torto. 


2) Quindi quando cominceremo a cercare di trovare la normalità dovremo essere capaci a spiegare, comunicare la nostra competenza. Io penso di fare così. 

Caro paziente io vorrei ricordarti ciò che sempre ti dicevo e di cui tanto vado fiera: tu non devi temere per la tua salute, perchè, anche se tu non te ne sei mai reso conto fino in fondo forse, ogni seduta io ti proteggo dal rischio potenziale di contaminazione crociata da HIV, HCV, HBV,TBC, Herpes, Influenza. L’ora della seduta di igiene comprende anche i tempi tecnici per effettuare questa decontaminazione. Rigorosamente, con scienza e coscienza e dove non esistono linee guida definite da tradurre in ordini di servizio interni, vige la buona prassi. Ogni volta che aspetti dieci minuti prima di entrare nell’unità operativa, sappi che stiamo decontaminando e/o barrierando poltrona, superfici, faretra, lampada, maniglie, mouse, tastiera e sputacchiera.

Ora in più dovrò ricordarmi di aerare sempre il locale dopo ogni paziente.  

Vuoi che non sappia proteggerti anche da questa pallina di proteine ricoperta da lipidi? No, no sulle superfici ti elimino io, caro CoOV2-19. Per lui basta alcol a 65%, o ipoclorito, ma l’alcol evapora troppo in fretta, secca le gomme e gli sky e non rispetta i tempi di contatto e l’ipoclorito macchia, corrode e puzza. Conosciamo e già utilizziamo prodotti ugualmente efficaci con requisiti adeguati e meno effetti collaterali, quindi nessun problema da questo punto di vista. 

Ecco che una volta di più, il tempo dedicato alla comunicazione ci viene in aiuto per informare, spiegare le nostre procedure e far capire il valore delle nostre competenze per la sua tranquillità. 

Dicevo, come vorrei poterlo rassicurare, ma non ne sono convinta. La trasmissione è aerea, la nube di aerosol che produciamo si muove nello studio e il paziente, potrebbe, aver paura solo ad entrare in sala d’attesa. Gli faremo fare un collutorio con Iodopovidone al 0,2-1%, Cetilpiridiniocloruro allo 0,05-0,1%, acqua ossigenata all’1% e poi magari un secondo con clorexidina (così ci stanno dicendo). Forniremo un camice monouso, una cuffia, i guanti, i copri scarpe per proteggerei suoi abiti, i suoi capelli, le scarpe dalla lenta ricaduta dell’aerosol del paziente precedente, che galleggia nell’aria e dovremo poi occuparci di aiutarlo a spogliarsi spogliarlo perché non si contamini incautamente i vestiti sottostanti e se li porti poi a casa. Gli indumenti sono soggetti a contaminazione e rappresentano una potenziale fonte di microrganismi patogeni e l’”incoronato” sui tessuti pare avere ha un tempo di degradazione virale di tre ore, poiché il virus non è un organismo vivente ma una molecola proteica, non viene ucciso, ma decade da solo. Sarà per sempre che al loro ingresso o quando vanno in bagno si devono e vogliono disinfettare le mani e infilarsi una mascherina? 


3) Quando non vedrò più le segretarie con le mascherine e i guanti  che disinfettano il banco della reception?  

Mi mettono ansia. Bisogna istruirle, non basta dare loro i guanti, proteggono solo se stesse, come le cassiere del supermercato.  E per quanto tempo dovremo evitare l’assembramento in sala d’attesa e chiedere ai pazienti, scusandoci, di attendere fuori, nel parcheggio…. in inverno? 


4) Per quanto tempo continueremo a fare il triage obbligatorio, prima che il paziente acceda presso lo studio odontoiatrico? Dovremo prendere la consuetudine di misurare la temperatura contactless a ogni paziente e lossiginazione con il saturimetro? Non costano molto, si potrebbe fare.  Lo dovremo far rientrare di default nel nostro protocollo? Ci scontreremo col Garante della Privacy? 

Io temo che sia impossibile monitorare lo studio. Il rischio è in agguato. Ormai nessuno è immune, siamo tutti suscettibili e potenzialmente malati. Come si farà a sapere quanti asintomatici avremo intorno a noi, senza poterli individuare? E al primo starnuto o colpo di tosse faremo un balzo all’indietro per evitare una bombardata delle famigerate droplets? E ci dovremo allarmare sospettando di aver di fronte un pericoloso “paucisintomatico” in grado di trasmettere il virus? E coloro che sono scampati alla COVID? Pare acquisiscano una memoria immunologica di 12 mesi e poi?
Come tutelarci in queste incertezze?
Per ora non c’è risposta. Si naviga a vista, oltre ai protocolli e alle buone prassi.  


5) Come fare a tranquillizzare noi operatori?  

L’obiettivo, ci insegnano, è trattare solo pazienti apparentemente sani. Eh magari!!!! Lo vorremmo tutti. Ci insegnano: “I pazienti trattabili sono quelli che non rientrano nei casi sospetti, probabili o confermati da contagio al SARS-CoV-2. Si deve cercare di escludere anche tutti i pazienti che hanno avuto un “contatto stretto” con questi soggetti.
Eh!!!! Hai voglia tu a fare il triage telefonico e aggiornare l’anamnesi. Si ritorna all’annoso problema della completezza e dell’affidabilità delle informazioni che il paziente sottoscrive nella raccolta dati. Anche se, sono fiduciosa, che oggi possiamo confidare in un’acquisita maggior consapevolezza del rischio da parte del paziente  


6) Resilienza? 

Al nostro rientro non ci sarà un rassicurante “punto zero” da cui ripartire resilientemente adattandocisi alle nuove realtà, modificando le abitudini e gli obiettivi come dopo uno Tsunami che ha travolto un territorio, dopo che l’onda distruttrice è passata. Ci dicono che per un po’ ci sarà una invisibile macchia di leopardo di positivi e asintomatici o paucisintomatici attorno a noi. Dovremo continuare a cavalcare l’onda del dubbio, senza sapere esattamente quando finirà il rischio di contagio. 

E’ vero che a noi è richiesta l’adozione sistematica di precauzioni universali e considerare tutti i pazienti a rischio, dal lontano D.M. 28/9/90. Ma con questo nemico “aereo”, “volante”, “invisibile”, “imprevedibile”, che non ti parassita con un taglio, una ferita, o col sangue che te ne accorgi, ti allerta e inizi una profilassi. Qui  avremmo bisogno di un training prima di ricominciare per abituarci ad applicare le nuove misure precauzionali.

Tutto sarà nuovo e in fieri.  

Caro Paziente, la nostra professione è la più a rischio. Noi diffondiamo nell’aria aerosol come un ventilatore una bufera di neve su un set cinematograficoIo non potrò incollare una striscia gialla sul pavimento per mantenere il distanziamento, come ci viene richiesto ovunque, io devo lavorare su di te a 30 cm. nella tua bocca spalancata, altro che mascherina. Nessun distanziamento sociale per poter esercitare. Come la mettiamo?


7) Dovremo avere un po di sana paura? 

Inizialmente, in molti abbiamo commesso l’errore di sottovalutare questo killer “spigoloso” (per le spicole/punte con cui si agganciano ai recettori delle nostre cellule) e abbiamo visto quanto questa leggerezza gli abbiamo permesso di diffondersi e quanto drammatico sia il suo effetto. Io vivo in Lombardia e la Lombardia è esplosa.

Alla riapertura delle attività, se e quando, non dovremo commettere lo stesso errore, altrimenti favoriremo la nuova diffusione del killer e si ricomincerà.

Ma come faremo a metterci in sicurezza durante le sedute di igiene? O un odontoiatra quando non può applicare la diga e deve preparare monconi protesici? E vogliamo parlare delle ASO? Siamo tutti sulla stesa barca.

Mai come in questo momento funzionerà la squadra: tutti per uno e uno per tutti. Nessuno molli l’attenzione. Ma per quanto tutti riusciremo a mantenere la soglia di attenzione più alta del solito, vestirci di tutto punto come palombari e a non cadere in errori, o supereremo la paura e ci abbandoneremo al fatalismo? 

Io non ho paura per il futuro, perché col tempo, sono certa, la ricerca sicuramente, ci fornirà maggiori informazioni scientifiche, farmaci, vaccini, le industrie magari, volesse il cielo, un quick-test e forse qualcuno tra di noi stessi si inventerà qualcosa.

Ho paura del futuro immediato, di domani, del primo giorno di lavoro, quando riapriranno gli studi e ci guarderemo in faccia, seduti a una scrivania a pianificare con tutto il team i nostri comportamenti nell’immediato, a rivedere i nostri ordini di servizio ed adeguarli. Sempre che non sia il paziente a decidere per noi, disertando gli studi per lungo tempo. 


8) Cosa faremo per proteggerci? 

Ci laveremo le mani per almeno 20 secondi con acqua calda (25 °): il virus è fragile, un buon sapone, un buon disinfettante sono sufficienti per sciogliere lo strato lipidico che lo protegge.

DPI: schermi, occhiali, maschere, cuffie, camici monouso, calzari.

Dovremo indossarli sempre, o farne di nuovi o almeno utilizzare al meglio quelli già esistenti, proteggendo bocca, naso, occhi, orecchie, capelli. Ci dovremo mettere un sopracamice monouso o meglio ancora una tuta monouso per ogni paziente. Ma in ospedale, dove si è certi che i pazienti sono tutti malati li tengono per tutto il turno di servizio?

Come pure le maschere e gli schermi? Forse perché sono in emergenza e non hanno ricambio? Dovremo, o forse perché i pazienti lì sono già tutti malati? Ma i nostri no. Dovremo spogliarci del monouso con la tecnica che già conosciamo, ma richiederà un locale riservato ove raccogliere questo monouso e per evitare che lo scuotimento inevitabile contamini l’ambiente.   

E finalmente si fa chiarezza sulle mascherine, queste sconosciute. Le mascherine che garantiscono una maggior protezione durante le sedute operative sono le Filtering Facepiece Particle , codificate: FFP1-FFP2-FFP3 filtri N95 e N 99 (Norma EN 149: 2001 + A1: 2009) perché hanno la capacità di filtrare microrganismi e polveri con dimensioni fino a 0,6 μ, all’80% le FFP1, al 95% le FFP2 e al 99% le FFP3), requisiti necessari per filtrare i virus che sono di dimensioni submicroscopiche . Le normali mascherine chirurgiche hanno un BFE fino al 98% di microrganismi da 3 a 1 μ.

Utilizzo le mascherine FFP2 da anni, per proteggermi dalle micropolveri che utilizziamo per l’airpolishing. Costavano almeno 3 euro l’una. Ma le indosso per 10 minuti al massimo a fine seduta per rifinire, e non su tutti i pazienti e non a inizio seduta (non ho mai condiviso la GBT).
Chi le ha provate sa che se le tieni tutto il giorno, vai in dispnea, ogni tanto “devi uscirne” a respirare. Non oso pensare come ci si senta con le FFP3. Sicuramente sono da preferire quelle con valvole perché permettono l’espirazione, cosa da non sottovalutare. Le FFP3 ci strombazzano che durano tutto il giorno: sì certo, perché create prevalentemente per l’industria, la chimica e le polveri e i vapori tossici. Ma noi sappiamo che dobbiamo cambiarle dopo ogni paziente. Il costo di ognuna va dai 10 ai 15 euro circa.Per salvaguardare la loro integrità, sarà possibile sovrapporre una mascherina chirurgica? Ma poi, là sotto, come respiri tutto il giorno? E se tappi la valvola di espirazione , ci intossicheremo con la nostra anidride carbonica?  


9) Come combattere lelevato fattore inquinante del bio-aerosol  prodotto da strumentazione dinamica 

Obiettivo: ridurre la nebulizzazione extraorale. Tutti impareremo ad utilizzare la doppia aspirazione, almeno con gli ultrasuoni per ridurre la nebulizzazione: si può anche da soli. “Due mani e tre strumenti”, definisco la tecnica che da anni insegno e riporto nei miei libri.

Dovremo rinunciare momentaneamente all’airpolishing, perché dobbiamo temere ciò che viene nebulizzato nella stanza tutto attorno al nostro capo e oltre e che galleggia nell’aria per almeno tre ore, se non apriamo le finestre precipitando lentamente su di noi e sulle superfici. Ma non potremo pensare di strumentare solo manualmente!

Apriremo le finestre e faremo entrare luce e sole. Certamente, anche in sala d’attesa. Fondamentale il ricambio d’aria. Più lo spazio è limitato, maggiore sarà la concentrazione del virus. Più aperto o ventilato naturalmente, meno. E forse non utilizzeremo l’aria condizionata, poiché le molecole virali rimangono molto stabili nel freddo esterno o artificiale come i condizionatori d'aria nelle case e nelle automobili e soprattutto nell’oscurità.  


10) Quale ripercussione sui costi? 

Vogliamo pensare alla difficoltà di rispettare ogni singola precauzione e ai tempi dilatati per queste pratiche e infine ai costi?
La salute prima di tutto, ma inevitabilmente questi costi ricadranno o sullo studio o sul paziente? Che però se, comunicheremo bene l’obiettivo, sicuramente apprezzerà la qualità del servizio che, si spera, costituirà un altro spartiacque con le strutture che offrivano sedute di igiene gratuite o a low cost. O ricadranno sull’igienista?  

Dopo aver riversato le giuste energie per le primarie attenzioni al contagio e alla paura di ammalarci o far ammalare, dopo l’aureola di santità e di buoni propositi che ci vede tutti uniti nell’obiettivo comune, si dovrà dare spazio alle valutazioni costi/benefici e profitti/costi. 

Siamo circondati di poster messaggi i che incitano alla positività e all’ottimismo: "Andrà tutto bene".

Nel nostro settore, le maglie sono larghe, i margini d’errore pure, il rischio molto più elevato e poco controllabile; non siamo addestrati a precauzioni aggiuntive né dotati di DPI aggiuntivi . 

Per questo dico ai miei colleghi mettiamocela tutta, nella prima fase del rientro, perché si possa affermare che, anche se gli Igienisti Dentali sono sul gradino più alto del podio per l’alto rischio, tutto dovrà andar bene, anche se  non so quanto si possa affermare con certezza che andrà tutto bene nella prima fase di rientro. Ma sicuramente ce la metteremo tutta.        

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