16 Febbraio 2015

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Negli anni l'approccio alle Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS,) è diventato un approccio multidisciplinare dove l'odontoiatra ha un ruolo importante sia nella diagnosi che nella cura evitando, nei casi più semplici (i più frequenti), terapie poco invasive e molto efficaci.

Per ribadire l'importanza dell'odontoiatria come "sentinella diagnostica" per questa patologia spesso trascurata e molto pericoloso anche dal punto di vista sciale (il 25% degli incidetni stradali sarebbero causati da colpi di sonno provocati da OSAS) il Ministero della Salute ha pubblicato le "Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno contenente".
Il documento è stato elaborato sulla base delle migliori evidenze scientifiche, da un
gruppo di esperti, coordinati dalla prof.ssa Antonella Polimeni (professore ordinario dell'Università La Sapienza e PastPresident del Collegio dei Docenti) a seguito di specifica indicazione del "Gruppo tecnico in materia di odontoiatria", operante presso il Dipartimento della sanità pubblica e dell'innovazione del Ministero della Salute.

Lo scopo delle Linee guida, spiegano dal Ministero, "è quello di fornire raccomandazioni ed indicazioni "evidence based" per la gestione odontoiatrica della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, negli individui adulti". Linee guida che si rivolgono ai medici di medicina generale, ai medici specialisti, alle professioni sanitarie che sono a contatto dei pazienti a rischio ed affetti da OSAS e, ovviamente, agli odontoiatri.

Cosa sono le OSAS

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) è un disturbo respiratorio del sonno caratterizzato da episodi ripetuti di completa (apnea) o parziale (ipopnea) ostruzione delle vie aeree superiori, con riduzioni fasiche dei valori della saturazione d'ossigeno arteriosa e possibile aumento dell'anidride carbonica ematica. Le ripetute apnee e ipopnee determinano uno sforzo respiratorio con possibili variazioni della frequenza cardiaca, frammentazione del sonno ed aumento dei valori della pressione arteriosa, sia sistemica sia polmonare.

I sintomi notturni che caratterizzano l'OSAS sono: russamento abituale, pause respiratorie nel sonno riferite dal partner, risvegli con sensazione di soffocamento, sonno notturno agitato, nicturia, xerostomia e, in misura minore, sudorazione notturna eccessiva.

Le conseguenze diurne dell'OSAS sono: sensazione di sonno non ristoratore, cefalea, eccessiva sonnolenza diurna, aumentato rischio di incidenti stradali (da 3.5 a 8 volte maggiore della popolazione di controllo), deficit cognitivi (in particolare disturbi di memoria, concentrazione ed attenzione) e, in misura minore, depressione del tono dell'umore ed impotenza sessuale.

Nei pazienti con OSAS, a seconda dell'entità del quadro patologico (durata dell'apnea e percentuale di desaturazione correlata), il sonno può risultare frammentato con parziali risvegli di cui il paziente non risulta consapevole. In questo modo l'apnea non permette il raggiungimento del sonno profondo ristoratore e determina sonnolenza diurna. La ridotta qualità del sonno, con sonnolenza diurna, si associa ad alterazioni delle performance, diminuzione della concentrazione, irritabilità e, nei casi più gravi, con un vero e proprio rallentamento psicomotorio. Tutti questi fattori influiscono gravemente sulla qualità della vita del paziente e sono destinati ad evolvere verso quadri clinici più gravi, caratterizzati dalla maggiore possibilità di comparsa di patologie quali ipertensione arteriosa sistemica, cardiopatia ischemica, infarto, ipertensione polmonare e aritmie cardiache.

Percorso diagnostico

Il percorso diagnostico dell'OSAS parte dalla valutazione del quadro clinico del paziente e segue un procedimento strumentale, a seconda della gravità clinica del quadro stesso. Il procedimento strumentale, genericamente definito polisonnografia, in realtà consiste di diversi tipi di monitoraggio, i cui tracciati devono sempre essere analizzati manualmente da un medico esperto in disturbi del sonno.

I monitoraggi da considerare:
A - monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto;
B - monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo;
C - polisonnografia notturna con sistema portatile;
D - polisonnografia notturna in laboratorio.

Ruolo dell'odontoiatra

Una percentuale molto elevata della popolazione generale si reca dall'odontoiatra almeno una volta all'anno per visite di controllo, igiene orale professionale o per eseguire terapie, ricordano gli esperti del Gruppo tecnico del Ministero. Per questo motivo gli odontoiatri hanno la possibilità di intercettare precocemente i segni e sintomi dell'OSAS. Allo stesso tempo, possono valutare se il paziente presenta le indicazioni per essere sottoposto a trattamento con specifici dispositivi orali (Oral Appliances, OA).
E' importante che l'odontoiatra conosca e condivida con il paziente i diversi approcci terapeutici all'OSAS, come la terapia medica, l'impiego della somministrazione notturna di aria a pressione positiva (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) e la terapia chirurgica dei tessuti orofaringei o di riposizionamento delle ossa mascellari.

Percorso terapeutico di competenza odontoiatrica

L'odontoiatria, completato l'iter diagnostico, può provvedere, ove ritenuto opportuno, all'applicazione di un dispositivo intra orale (OA).
La scelta dell'OA da applicare è condizionata da vari fattori come: comfort, facilità d'uso, modificabilità dell'avanzamento mandibolare e capacità di movimento mandibolare.
A parità di caratteristiche, la scelta del dispositivo può essere demandata al paziente.
Questi dispositivi mantengono la pervietà delle vie aeree posteriori alla lingua, spostando in avanti e/o mantenendo chiusa la mandibola e aumentando la dimensione verticale occlusale.
Si viene ad avere, così, un avanzamento della lingua, un aumento della tensione delle pareti faringee e l'impossibilità della mandibola di post-ruotare, sì da impedire l'occlusione parziale o totale del flusso respiratorio.
Gli OA agiscono sia a livello della regione retrolinguale sia retropalatale, con un effetto sulla dimensione trasversa e sagittale.
È importante che l'apparecchio risulti il più confortevole possibile quando indossato durante la notte; per questo motivo è preferibile l'utilizzo per qualche ora durante il giorno per un periodo di una settimana, prima dell'applicazione notturna, per il raggiungimento di un ottimale adattamento.

Consegnato l'apparecchio (necessarie fornire al paziente le istruzioni d'uso), bisognerà trovare l'avanzamento mandibolare ottimale. In questa fase è fondamentale trovare il giusto equilibrio tra efficacia del propulsore ed eventuali effetti collaterali: in pratica, è importante, ottenere una massima posizione di comfort per il paziente nella quale la protrusione mandibolare è in assenza di una sintomatologia algica a carico della componente muscolare o dell'ATM.
Al riguardo, sottolineano gli esperti, in caso di dislocazione non riducibile dell'ATM, è conveniente non avanzare la mandibola, ma utilizzare il dispositivo orale in semplice chiusura.
Per controllare l'efficacia dell'OA, è fortemente consigliato che il paziente riporti, quotidianamente, in un'apposita scheda, l'entità del russamento riferito dal partner, l'eventuale presenza di stanchezza al risveglio e di sonnolenza diurna.
Comparando i dati con quelli registrati prima del trattamento, si può verificare la necessità o meno di aumentare ulteriormente l'avanzamento mandibolare.
Una volta stabilito clinicamente il livello ottimale di avanzamento mandibolare grazie all'OA, viene programmato uno studio polisonnografico di controllo con contemporanea applicazione del OA, al fine di stabilire l'efficacia e documentare i risultati.
In assenza di risoluzione della patologia è importante inviare il paziente al medico specialista in trattamento dei disturbi del sonno.

Le linee guida si completano con 4 raccomandazioni cliniche.

A questo link il testo integrale delle linee guida