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22 Novembre 2016

L'enfisema orbitario e peri-orbitario. Un lavoro italiano sulla stampa scientifica estera

di Roberto Farina,Antonio Zaetta,Luigi Minenna, Leonardo Trombelli


In un articolo recentemente pubblicato sul Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, il gruppo di ricerca coordinato dal prof. Leonardo Trombelli, Università di Ferrara, descrive un particolare tipo di enfisema sottocutaneo che può verificarsi in corso di chirurgia ossea ricostruttiva del mascellare posteriore superiore

L'enfisema sottocutaneo (ES) è una condizione clinica che si verifica a seguito della immissione forzata di aria all'interno dei tessuti molli, quest'ultima eventualmente favorita da soluzioni di continuo presenti a livello delle strutture epiteliali di rivestimento. L'ES è caratterizzato dalla rapida insorgenza (nell'arco di secondi) di gonfiore a carico dei tessuti molli, accompagnato da crepitio alla palpazione e raramente associato a dolore o deficit funzionali. In campo odontostomatologico, l'ES rappresenta una complicanza documentata in letteratura scientifica da quasi 150 anni la cui eziologia è riconducibile a manovre eseguite dal paziente o dall'operatore. Nel primo caso, manovre che aumentino la pressione a livello del comparto sinusale, faringeo o orale, eventualmente agevolate dalla concomitante presenza di soluzioni di continuo a livello degli epiteli, possono provocare l'indovamento del flusso aereo all'interno dei tessuti molli dando luogo all'ES. Analogamente, alcuni strumenti odontoiatrici che prevedano l'utilizzo di getti d'aria (es. turbina) possono forzare il flusso aereo all'interno dei tessuti molli, con un effetto clinico sovrapponibile.

Sulla base dei dati disponibili nella letteratura odontoiatrica, l'ES si manifesta con una incidenza molto bassa. Due revisioni della letteratura hanno individuato 74 e 32 casi di ES nel periodo 1960-1993 e 1994-2008, rispettivamente. Da una ricerca effettuata su MedLine, è stato possibile individuare 32 ulteriori casi di ES pubblicati nel periodo 2009-2015. Tra le procedure odontoiatriche che sono state associate all'ES vi sono le estrazioni dentarie, il trattamento parodontale non-chirurgico mediante laser, la chirurgia ortognatica, le terapie conservative e/o endodontiche, le preparazioni protesiche, l'utilizzo intra-chirurgico di sistemi abrasivi basati sull'uso di polveri, e le procedure di elevazione del pavimento del seno mascellare.

La natura autolimitante dell'ES non rende necessari, di norma, trattamenti o terapie specifiche per la gestione dell'ES. Il quadro clinico, infatti, si risolve spesso spontaneamente senza alcuna conseguenza per il paziente. In rari casi, tuttavia, il flusso di aria/gas può raggiungere attraverso i tessuti alcuni comparti sensibili (mediastino, spazi parafaringei) ed esercitare una compressione a livello di queste aree, con conseguente rischio di complicanze severe che possono richiedere una soluzione di tipo chirurgico. Una diagnosi tempestiva di ES è, quindi, fondamentale, al fine di intercettare precocemente questi casi.

Ad oggi non esistono linee guida condivise circa la necessità di una eventuale gestione farmacologica del quadro associato ad ES. Diversi Autori, tuttavia, hanno proposto una terapia antibiotica e antidolorifica. Mentre il razionale della prima risiede nella necessità di arginare l'ingresso di batteri lungo il tragitto enfisematoso, riducendo il rischio di infezioni dei tessuti profondi, la seconda trova indicazione esclusivamente qualora il carattere compressivo dell'accumulo di aria si associ ad un fenomeno doloroso (evento, tuttavia, raramente descritto in letteratura).

L'enfisema sottocutaneo orbitario e periorbitario (ESOP) è un ES localizzato al volto o a porzioni di esso, con particolare interessamento della regione malare-periorbitaria. In letteratura sono stati descritti casi di ESOP riconducibili a procedure odontoiatriche effettuate nella arcata mascellare, quali trattamento o ritrattamento endodontico, preparazioni per protesi fissa, chirurgia estrattiva o elevazione del pavimento del seno mascellare. La complicanza si presenta a seguito dell'impiego di strumenti ad aria compressa, di getti d'aria o di manovre errate condotte dal paziente. Come per l'ES, è di fondamentale importanza effettuare una corretta diagnosi differenziale, al fine di evitare l'applicazione di approcci terapeutici non appropriati. Il quadro clinico con il quale si manifesta l'ESOP, infatti, può essere erroneamente attribuito ad eventi vascolari mediati dall'istamina (edema angioneurotico o edema di Quincke), a emorragie o a reazioni allergiche, tutte entità nosologiche ben distinte dall'ESOP ma accomunate a quest'ultimo dalla rapidità di insorgenza e della clinica eclatante.

In un lavoro pubblicato recentemente (Farina R, Zaetta A, Minenna L, Trombelli L. Orbital and Periorbital Emphysema Following Maxillary Sinus Floor Elevation: A Case Report and Literature Review. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2016, in press), il gruppo di ricerca coordinato dal prof. Leonardo Trombelli e costituito dal Dr. Roberto Farina, dal Dr. Antonio Zaetta e dal Dr. Luigi Minenna (foto) ha descritto un caso di ESOP con interessamento dei tessuti molli orbitari, verificatosi nelle ore successive ad una procedura chirurgica di elevazione del pavimento del seno mascellare a fini implantari a causa di una manovra impropria effettuata dal paziente. Oltre ad effettuare una estesa revisione della letteratura sull'ES in odontoiatria, gli Autori descrivono nel dettaglio insorgenza, indagini diagnostiche effettuate, nonchè decorso della complicanza.

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