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18 Novembre 2014

Lesione mandibolare a stretto contatto con il forame mentale: approccio mini invasivo

di T. Ghedini, J. Motta Jones


Il trattamento chirurgico di lesioni mascellari a stretto contatto con strutture anatomiche nobili aumenta notevolmente il rischio di sequele post-operatorie invalidanti per il paziente.

L'utilizzo della tecnologia piezoelettrica, come in questo caso, permette di eseguire una chirurgia non solo più semplice e alla portata di chirurghi meno esperti ma anche di limitare al massimo le possibili complicanze intra e post-operatorie.

La paziente, 73 anni, si presenta presso il nostro Istituto per una visita di controllo.
L'esame obiettivo intraorale evidenzia una parodontite cronica dell'adulto, a carico di elementi pilastri protesici, confermata dallo studio dell'OPT.


L'indagine inoltre evidenza la presenza di una lesione radiotrasparente apicale associata all'elemento 44 già precedentemente trattato endodonticamente.

 

Il sospetto diagnostico è di cisti radicolare di origine odontogena. Data la compromissione parodontale dell'elemento si opta non per il ritrattamento ma per l'estrazione dello stesso con la lesione associata mantenendo però la protesi fissa esistente. Si prescrive una tomografia computerizzata in modo da poter osservare i margini della lesione nelle tre dimensioni e indagare i rapporti con il nervo alveolare inferiore.



La paziente è in trattamento per l'osteoporosi da 10 anni con acido alendronico assunto per os una volta a settimana. Nel tentativo di prevenire eventuali sequele infettive post-operatorie, con il rischio di sviluppo di osteonecrosi da bisfosfonati, si decide per una terapia antibiotica da iniziare 3 giorni prima dell'intervento (Amoxicillina + Ac. Clavulanico 1 gr, 1 cpr ogni 12 ore) da continuare fino alla guarigione dei tessuti molli.

L'intervento viene eseguito in sedazione cosciente. Previa anestesia plessica (2 tubofiale di Articaina cloridrato 40 mg/ml, soluzione iniettabile con adrenalina 1:100000) si esegue un'incisione intrasulculare con scarico mesialmente all'elemento 43 e distalmente all'elemento 45 scolpita mediante lama 15C. Successivamente viene elevato un lembo mucoperiosteo isolando l'emergenza del nervo mentoniero.


L'ostectomia di accesso viene eseguita con strumenti ultrasonici mediante inserti diamantati in modo da prevenire eventuali danni alle strutture nobili contigue.




Si procede quindi con l'odontotomia a livello della radice mantenendo la corona all'interno della struttura protesica. Al fine del mantenimento del ponte osseo vestibolare si effettua un'ulteriore odontotomia verticale.
Nel contempo tramite cucchiai di Lucas si procede con il clivaggio della lesione dal suo contesto osseo e finalmente si estrae la radice residua associata.

 


Si può notare, una volta enucleata la lesione, il suo stretto rapporto con il ginocchio del nervo alveolare inferiore.



Viene poi effettuata un' attenta revisione mediante inserti ultrasonici da elevazione di seno mascellare.




Viene posta una spugna di collagene nella cavità residua e suturato mediante monofilamento Ethilon 5-0 in modo da ottenere una chiusura per prima intenzione ed una corretta emostasi.



Al termine vengono prescritti Naprossene sodico 550 mg (1 cpr 2 volte al giorno per 3 giorni a stomaco pieno) e sciacqui con Clorexidina allo 0,2% (1 sciacquo puro ogni 12 ore dopo l'igiene orale per 10 giorni a partire dal mattino seguente). Alla rimozione sutura la guarigione risulta nella norma.

L'esame istopatologico conferma il sospetto clinico di cisti radicolare. Ai successivi controlli a 3 settimane e a 3 mesi si evidenzia una sempre migliore guarigione clinica e radiografica senza alcun segno di alterazione della sensibilità a carico del nervo alveolare inferiore.

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