16 Marzo 2015

Ridurre il dolore ed i disagi per i pazienti dopo un'estrazione. La letteratura indica alternative all'antibiotico

di Lara Figini

Le estrazioni dentarie, specialmente se riguardano i denti del giudizio, sono spesso associate a complicanze post-operatorie quali dolore, a volte anche molto intenso, gonfiore, e trisma con conseguente difficoltà di masticazione, eloquio ed eventuali altri disagi che possono andare ad alterare la routine quotidiana dei pazienti.

Ma cosa può fare l'odontoiatra per ridurre al minimo queste complicazioni?

La revisione sistematica della letteratura Cochrane del 2012 (Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Lodi G, Figini L, Sardella A, Carrassi A, Del Fabbro M, Furness S. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14) ha indagato se e come la terapia/profilassi antibiotica potesse interferire nella comparsa dell'infezione dopo un'estrazione dentaria.

Questa revisione, nei risultati, ha visto inclusi 18 studi clinici randomizzati controllati con placebo, in doppio cieco, con un totale di 2456 partecipanti e ha messo in luce che, rispetto al placebo, gli antibiotici riducono il rischio di infezione nei pazienti sottoposti a estrazione del terzo molare di circa il 70% .
Si è visto anche che gli antibiotici possono ridurre il rischio di alveolite secca del 38%, e che nei pazienti sottoposti a una profilassi/terapia antibiotica la comparsa del dolore, nei complessivi 7 giorni dopo l'estrazione, risulta essere molto inferiore rispetto ai casi trattati con placebo.
Contemporaneamente, però, gli antibiotici hanno dimostrato una maggior associazione con l'insorgenza degli effetti collaterali, generalmente lievi e transitori ,rispetto al placebo.

Proprio per questo motivo ci si chiede se, nei pazienti sani, privi di patologie sistemiche e immunodepressive rilevanti, sia poi così giusto prescrivere gli antibiotici sempre e a priori di fronte alla necessità di un trattamento di estrazione dentaria complessa, oppure l'uso diffuso degli antibiotici prescritti a persone sane per prevenire le infezioni, possono causare più danni che benefici per i singoli pazienti, e la popolazione nel suo complesso, oltre che sviluppare resistenze batteriche?

In risposta a questa problematica un recentissimo articolo (Chlorhexidine gel and less difficult surgeries might reduce post-operative pain, controlling for dry socket, infection and analgesic consumption: a split-mouth controlledrandomised clinical trial A. HARAJI & V. RAKHSHAN; Journal of Oral Rehabilitation 2015 42; 209--219) propone una soluzione alternativa, di sicuro molto meno aggressiva della somministrazione degli antibiotici e pressocchè priva di effetti collaterali. Questo studio in doppio cieco split-mouth randomizzato clinico controllato è stato condotto su 90 casi estrattivi di terzi molari mandibolari bilaterali impattati in 45 pazienti tra il 2011e il 2012 .

Sono stati inclusi nella sperimentazione i pazienti che necessitavano di estrazioni bilaterali di terzi molari mandibolari impattati con un indice di difficoltà preferibilmente superiore a 7 secondo la scala di Pederson. Esclusi i pazienti che non erano disposti a partecipare o assistere alle sessioni di follow-up; i pazienti portatori di malattie sistemiche o mentali; i pazienti con controindicazioni alla chirurgia; i pazienti che avessero ingerito farmaci , quali antidolorifici, antinfiammatori da 4 giorni prima dell'estrazione; i pazienti con necessità di profilassi antibiotica; i pazienti in stato di gravidanza; i pazienti con sintomatologia algica o forme allergiche.

Dagli autori sono stati valutati più di 200 pazienti e a loro è stato chiesto di non prendere alcun antidolorifico/antinfiammatorio e antibiotico e di cercare di sopportare l'eventuale dolore. Chi non fosse stato disponibile a non assumere alcuno dei farmaci sopraelencati veniva escluso dallo studio. Un chirurgo maxillo-facciale in cieco (con pratica da circa 15 anni) ha provveduto alla rimozione di entrambi i terzi molari mandibolari di ogni paziente in una sola seduta.
L'ordine dei siti di estrazione (destra o sinistra) è stato scelto a caso. E' stato eseguito un lembo mucoperiostale ed estroflesso per accedere al terzo molare, effettuando osteotomia e sezionamento (con strumenti rotanti) quando necessario. Una volta estratto il dente, l'alveolo è stato ripulito e gli spigoli ossei levigati. Successivamente alla randomizzazione, un dentista generico ha applicato in ogni paziente solo ad uno dei due alveoli post-estrattivi delle spugne di gelatina contenenti Silver2 colloidale a base di Clorexidina allo 0.2%. L'alveolo controlaterale del medesimo paziente è stato invece zeppato con spugne gelatinose delle stesse dimensioni delle precedenti però di placebo. Queste medicazioni sarebbero state riassorbite entro quattro settimane. Sia il chirurgo che i pazienti ignoravano in quale dei due alveoli fosse stata posizionata la clorexidina piuttosto che il placebo. Il chirurgo quindi ha poi provveduto a suturare la ferita.

Il dolore post-operatorio è stato analizzato utilizzando la scala VAS. È stato valutato su ciascun lato di ciascun paziente. Le valutazioni sono state eseguite sia il primo che il terzo giorno dopo l'intervent . La VAS è stata convertita in una scala a 10 ranghi (punteggio 0: nessun dolore, punteggio 10: dolore intollerabile). Al chirurgo maxillofacciale, in ceco, è stato chiesto di diagnosticare la presenza di alveolite secca nel terzo giorno post-operatorio, secondo i criteri standard di Blum .I dati demografici (età, sesso) così come il vizio al fumo dei pazienti (sì / no) sono stati registrati. Nel primo e terzo giorno post-operatorio, sono stati registrati i livelli di formazione di alveolite secca e di dolore.

"In ciascuno dei giorni post-chirurgici analizzati -commentano gli Autori- vi era una differenza significativa tra il dolore percepito nell'alveolo trattato con placebo rispetto a quello trattato con clorexidina. L'applicazione di gel alla clorexidina, quindi, potrebbe ridurre sensibilmente l'intensità del dolore fino al terzo giorno post-chirurgico. Il dolore risultava inoltre maggiore nei casi di "alveolo secco" rispetto ai casi di alveoli sani".
Si può quindi concludere, affermano, che la Clorexidina abbia un effetto antidolorifico significativo (p = 0 • 0001), riducendo la carica batterica e quindi l'eventuale infezione dell'alveolo. L'applicazione di questa spugna gelatinosa a base di Clorexidina allo 0.2% è una piccola accortezza da parte del dentista che può risparmiare al paziente sano la somministrazione di antibiotici, coi suoi effetti collaterali associati, garantendo allo stesso momento minor disagi successivi all'intervento chirurgico, specialmente a livello di dolore.

A cura di: Lara Figini, Coordinatrice Scientifica Odontoiatria33