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12 Maggio 2008

Peculiarità nella cura del paziente anziano

di Elena D'Alessandro


Si allunga l’aspettativa di vita della popolazione italiana, ma quello della salute orale è un campo spesso trascurato per quel che riguarda le persone anziane. Tale fascia della popolazione rappresenta una casistica fragile per la quale aumenta la fallibilità degli interventi, diventa, quindi necessario un approccio particolare, multidimensionale che tenga conto della perdita di strutture e funzioni dell’organismo, condizione propria all’anziano nella sua ‘normalità’.
A tal proposito, abbiamo intervistato il prof. Carlo Vergani, ordinario di medicina interna, direttore della cattedra di gerontologia e geriatria dell’Università degli studi e dell’unità operativa di geriatria dell’ospedale maggiore policlinico di Milano.
Il prof. Vergani si interessa di problemi inerenti al processo biologico dell’invecchiamento e alla qualità della vita in età avanzata, ai disturbi cognitivi dell’anziano, alla patologia cardiovascolare e all’organizzazione socio-sanitaria per la cura dell’anziano. Ha pubblicato numerosi articoli su riviste scientifiche nazionali e internazionali. È autore di "La nuova longevità", Oscar Saggi Mondadori 1999, e di "Note pratiche di diagnosi e terapia per l’anziano", Elsevier Masson 2006.

In relazione al costante aumento dell’aspettativa di vita della popolazione, in che misura la salute orale influisce sulla qualità di vita dell’anziano?
La struttura della popolazione sta cambiando. Assistiamo a un forte aumento del numero degli anziani: gli ultra 65enni, che agli inizi del secolo scorso erano il 6% della popolazione italiana, oggi sono il 20% e diventeranno il 25% nel 2025, il 34% nel 2050 (grafico).
In Lombardia abbiamo 1.880.000 anziani di cui 1 su 10 ha più di 85 anni. Aumentano soprattutto i grandi vecchi, cioè i soggetti di età superiore agli 80 anni.
La prospettiva positiva della geriatria e della gerontologia identificano l’avanzamento dell’età non meramente con lo svigorimento, la perdita, il crollo. L’individuo a 65 anni che ha davanti a sé, come ho detto, in media 20 anni, dispone di un quarto della sua esistenza da investire in progettualità e in affettività, ha insomma la possibilità di una buona qualità di vita.
In una società che privilegia tra i parametri di valutazione determinati canoni estetici, i deficit organici e funzionali creano disagio in chi ne è portatore e ciò si traduce in una perdita di opportunità sociali. Da ciò la necessità di mantenere o recuperare un’immagine positiva di sé.
Cambia la demografia e con essa muta l’epidemiologia dei soggetti; va pertanto promossa una nuova formazione professionale dei medici che sappiano curare gli anziani per i quali il benessere e la salute non significano semplicemente assenza di malattia.
Il frail elderly è prestadio della disabilità, a sua volta, prestadio della malattia, che è a sua volta, prestadio del decesso. Fra i criteri diagnostici della sindrome della fragilità, recentemente descritta da Linda Fried, è presente proprio la malnutrizione.
Quali implicazioni comporta la riduzione della capacità masticatoria da un punto di vista nutrizionale, ma anche sociale?
Molti soggetti sono malnutriti, sì per una componente ambientale di disagio economico, ma anche perché troppo spesso c’è un apparato masticatorio che non funziona. Aspetto che è stato molto sottovalutato nell’anziano e che riporta conseguenze nello stato sociale, quali l’isolamento autoimposto per riluttanza a parlare, a sorridere, a mangiare.
In quale misura la prevenzione e l’educazione sanitaria sono attualmente efficaci nella lotta contro le patologie orali che più comunemente colpiscono il paziente anziano?
In Inghilterra la prevalenza dell’edentulia totale tra i soggetti ultrasettantenni è scesa dal 90% nel 1968 al 50% alla fine degli anni '90. Negli Stati Uniti sono completamente edentuli il 25% dei soggetti di età compresa fra i 65 e i 74 anni, una percentuale che si è dimezzata rispetto a quella della metà del secolo scorso. Lo stereotipo della nonna che prima di coricarsi mette la dentiera nel bicchiere sul comodino è destinato a scomparire con l’invecchiamento dei baby boomers degli anni '60. La diminuzione degli edentuli è stata ottenuta tramite la maggiore applicazione di protesi e tramite interventi di carattere preventivo, in particolare contro la carie e la parodontite, le due patologie che più frequentemente compromettono l’integrità dell’apparato dentale.
Perché nei confronti del paziente anziano si parla frequentemente di aggressivismo terapeutico? Qual è il giusto approccio che il medico, e l’odontoiatra in particolare, in qualità di specialista, dovrebbero assumere?
Ben vengano gli interventi specialistici. L’approccio deve essere, innanzitutto, poco o per nulla invasivo per evitare che il sistema sia destabilizzato; in secondo luogo, deve tener presente della polipatologia dell’anziano: oltre alla patologia orale sono spesso presenti l’artrosi, i disturbi cognitivi, la cardiopatia, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l’insufficienza respiratoria.
Secondo l’Istat l’80% degli ultra 75enni è portatore di almeno due malattie croniche. Il trattamento dell’anziano deve avere carattere olistico, onnicomprensivo. Quando affrontiamo la polipatologia, abbiamo a che fare, quasi automaticamente, con una polifarmacoterapia: il soggetto che assume mediamente quattro, cinque farmaci al giorno. Tali farmaci possono evidentemente interferire con quelli somministrati dall’odontoiatra.
Sicuramente le procedure che rendono gli interventi meno invasivi, più sicuri e che comportano un recupero funzionale più rapido rappresentano un progresso nella giusta direzione.
Spesso la tipica comorbilità dell’anziano è affrontata, quindi, mediante polifarmacoterapia. Quali sono le ripercussioni?
La presenza di patologie plurime comporta in genere, secondo me in maniera non adeguata, la polifarmacoterapia. Essa si associa a un rischio significativo di interazioni farmacologiche e di effetti collaterali. Una regola che il geriatra segue è start slow, go slow: parti con una dose di farmaco bassa e sali lentamente fino a raggiungere la dose minima efficace. I più grandi risultati nella geriatria si ottengono togliendo, non aggiungendo farmaci.
Ritiene adeguata la formazione di medici ospedalieri, personale infermieristico e di assistenza dei reparti geriatrici per quanto concerne la salute orale dei pazienti anziani?
È un aspetto trascurato. Una recente indagine dell’Andid (associazione dei dietisti italiani) rileva che sei pazienti su dieci vengono dimessi dall’ospedale in uno stato di rischio di malnutrizione, eppure basterebbero quindici minuti in più di attenzione entro ventiquattr’ore dal ricovero: il tempo necessario per uno screening nutrizionale e per procedere all’ispezione e alla palpazione del cavo orale.
L’anziano, che si avvale dei nuovi ausilii tecnologici, ha sempre più bisogno di attenzione alla persona.

GdO 2008; 7

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