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03 Febbraio 2021

Otturazione di denti posteriori con compositi “bulk-fill” dopo incappucciamento indiretto


di Tomislav Skrinjaric ed Elia Paljetak

Nel caso in esame (si veda la gallery al fondo) viene descritta la sostituzione di un’otturazione provvisoria in vetroionomero estesa con un materiale composito “bulk-fill” (x-tra fil, Voco) sul dente 47.

L’otturazione provvisoria in cemento vetroionomerico (Ionostar Plus, Voco) è stata applicata in una seduta precedente dopo incappucciamento indiretto con Calcimol LC (Voco) e il sottofondo con un liner in composito vetroionomerico (Ionoseal, Voco). Utilizzando x-tra fil è stato possibile ridurre i tempi di trattamento e contemporaneamente ripristinare estetica e funzione.  

Il caso
Una paziente di 21 anni si è presentata presso la nostra Clinica Odontoiatrica riportando disturbi ricorrenti nella sezione destra della mascella inferiore, con riferimento a una vecchia otturazione di piccole dimensioni.

L’anamnesi generale non ha mostrato anomalie o patologie significative. La paziente ha riportato un dolore ricorrente nella parte posteriore destra della mascella inferiore, aggiungendo di non aver mai avuto nessun tipo di dolore prima di quel momento.

La richiesta della paziente consisteva nell’“eliminare il dolore e individuare una soluzione migliore dal punto di vista estetico rispetto all’otturazione attuale”.

Gli esami extraorali e intraorali non hanno mostrato anomalie. La diagnostica radiologica ha evidenziato una zona più chiara sotto l’otturazione del dente 47 in direzione basale indicante una lesione cariosa avanzata estesa fino alla camera pulpare. Il test di vitalità sul dente 47 con spray freddo a base di CO2 è risultato debolmente positivo.

La diagnosi è stata: lesione cariosa avanzata con danni a carico del dente 47.  

Terapia
Per preservare il più possibile la vitalità del dente, gli autori hanno voluto adottare un approccio di tipo conservativo. Più profonda risulta essere la carie, maggiore sarà il numero di strati sotto l’otturazione definitiva necessari per proteggere la polpa.

La prima fase prevede la rimozione della carie profonda e un incappucciamento indiretto con un preparato a base di idrossido di calcio. Successivamente è necessario sigillare e procedere con un’otturazione provvisoria in cemento vetroionomerico tale da bloccare la carie, preservare la polpa e stimolare la formazione di dentina terziaria. La durata prevista per l’otturazione provvisoria è di 4-8 settimane. Se l’approccio conservativo non dovesse sfociare in risultati positivi durante tale lasso di tempo, è possibile in alternativa prendere in considerazione un trattamento endodontico.

Le fasi sono state eseguite nella sequenza di seguito presentata.

Fase 1: Conservazione della vitalità del dente 47

  • Anestesia per infiltrazione buccale sotto il dente 47 nel tessuto vestibolare e anestesia per conduzione del nervo alveolare inferiore destro.
  • Rimozione della carie nel dente 47.
  • Incappucciamento indiretto con idrossido di calcio (Calcimol LC, Voco).
  • Applicazione di un sottofondo in composito vetroionomerico (Ionoseal, Voco).
  • Otturazione provvisoria estesa in cemento vetroionomerico (Ionostar Plus, Voco).
  • Osservazione per 4-8 settimane per individuare per tempo eventuali segnali di inefficacia.

Fase 2: Otturazione del dente 47 con restauro diretto

  • Isolamento dell’area di lavoro e asciugatura per garantire risultati ottimali a lungo termine del restauro diretto da cementare con metodo adesivo.
  • Rimozione dell’otturazione in cemento vetroionomerico eseguita 8 settimane prima.
  • Applicazione di un sistema adesivo universale a doppia polimerizzazione (Futurabond U, Voco).
  • Applicazione di un’otturazione con composito “bulk-fill” fotopolimerizzabile per denti posteriori (x-tra fil, Voco).
  • Finitura e lucidatura dell’otturazione nel dente 47.  

Il risultato mostra indubbiamente il miglioramento dell’estetica e della funzione una volta sostituita l’otturazione provvisoria insufficiente prima dell’inizio del trattamento con un'otturazione definitiva in composito “bulk-fill”.  

Motivi delle decisioni terapeutiche
L’obiettivo terapeutico primario era quello di evitare una terapia endodontica che avrebbe avuto un impatto negativo sulla durata totale del trattamento e sulla conservazione a lungo termine del dente 47. A ciò si aggiunge che persino le terapie endodontiche possono fallire e ciò può ripercuotersi nuovamente in modo negativo non solo sui tempi del trattamento, ma anche sui costi. Inoltre, i restauri indiretti richiedono un lavoro molto più impegnativo. La decisione di optare per l’incappucciamento indiretto si basa sull’esperienza e sulla competenza degli autori nel campo dell’odontoiatria infantile.

La carie dentale è il disturbo del cavo orale più ricorrente tra i giovani, ma può essere risolto facilmente applicando per tempo un incappucciamento indiretto. Per mantenere l’integrità dell’arcata dentale nell’infanzia è essenziale preservare la vitalità dei denti decidui.

Questo tipo di approccio è atto a favorire lo sviluppo fisiologico dell’apice radicolare dei denti permanenti sottostanti (apicogenesi), della successiva rottura e del posizionamento all’interno dell’arcata dentale. Il trattamento delle lesioni cariose sviluppatesi in profondità richiede solitamente l’anestesia locale, che soprattutto per i pazienti molto giovani risulta abbastanza critica. Per questo l’odontoiatria infantile è da considerarsi un approccio conservativo precoce e dovrebbe pertanto essere la prima opzione per il trattamento delle lesioni cariose rispetto a procedure di tipo invasivo.

In tale contesto, la tecnica dell’incappucciamento indiretto applicata a denti decidui con carie profonde si presenta come un approccio minimamente invasivo, basato sull’applicazione di un dispositivo medico adeguato sulle aree dentinali interessate. Il trattamento favorisce il processo di guarigione dentinale e aiuta a proteggere la vitalità. Un simile trattamento delle carie profonde risulta inoltre meno dispendioso in termini di tempo e di lavoro.

Una volta rimossa completamente la dentina contaminata, va sfruttato il potenziale rigenerativo del dente vitale. Per questo, l’incappucciamento indiretto è la prima opzione per mantenere la vitalità di un dente rispetto a un trattamento endodontico.

Il nuovo modello di incappucciamento indiretto mira a preservare la dentina contaminata vicina alla polpa per evitare che questa rimanga esposta. Contrariamente alle ipotesi precedenti, questo sistema favorisce la rigenerazione della dentina, rimuovendo allo stesso tempo il più possibile i batteri[1].

I materiali utilizzati per l’incappucciamento indiretto descritto nel presente caso presentano un pH alcalino e proprietà biocompatibili che favoriscono la remineralizzazione della dentina e un effetto odontoiatrico positivo sulla polpa. Nella procedura di incappucciamento indiretto nell’ambito del trattamento di carie profonde, l’utilizzatore dovrebbe attenersi alla rimozione parziale della dentina, in quanto l’obiettivo primario non è quello di rimuovere completamente la dentina infetta, bensì preservarne uno spessore minimo residuo volto a proteggere la polpa.

L’efficacia dei materiali per l’incappucciamento indiretto consente di evitare un intervento successivo per rimuovere la carie residua. In questo modo si impedisce alla carie di progredire riducendo il numero di batteri.

La tecnica dell’incappucciamento indiretto è indicata sia sui denti permanenti che su quelli decidui, purché non sussistano segni o sintomi di danni della polpa. Nel caso descritto, lo strato più profondo di dentina cariata aderente alla polpa del dente 47 è stato ricoperto con un materiale biocompatibile, correlato a un elevato tasso di sopravvivenza dei denti in relazione all’utilizzo descritto[2].

Un buon isolamento tra il fondo della cavità e il restauro riduce il rischio di passaggio rilevabile dal punto di vista clinico di fattori di stress biologici, chimici o fisici come microrganismi, liquidi, molecole, ioni o variazioni di temperatura. Se nel trattamento di carie profonde si desidera ottenere un’otturazione efficace e in grado di prevenire la formazione di batteri, l’applicazione di un sottofondo (liner) in vetroionomero modificato con resina (Ionoseal, Voco) risulta particolarmente indicata per proteggere la polpa.

Nel caso in esame, gli autori hanno infatti applicato innanzitutto uno strato sufficientemente spesso di un vetroionomero modificato con resina (Ionoseal, Voco) sul fondo della cavità. Il composito in vetroionomero in questo caso viene utilizzato non solo come sottofondo, ma anche come sigillatura per proteggere dalle microinfiltrazioni e dall’accesso all’ambiente intraorale[3-5].

Per completezza, va notato che, d’altra parte, l’incappucciamento indiretto dei denti decidui ha lo scopo di evitare la pulpectomia e di preservare la vitalità del dente[6].

Teoricamente, il preparato per l’incappucciamento dovrebbe anche essere in grado di eliminare i batteri rimanenti e stimolare la formazione di dentina riparativa, che aiuta a preservare la vitalità e, di conseguenza, anche la polpa. Il preparato, inoltre, dovrebbe essere radiopaco e garantire la massima tenuta possibile contro i batteri[7].

Nei molari decidui in cui la dentina vicino alla polpa è contaminata da carie profonda, gli studi emersi dal confronto clinico e radiografico non mostrano una differenza significativa nei tassi di successo tra l’applicazione locale di preparati a base di idrossido di calcio o di antibiotici per il trattamento indiretto della polpa e della dentina interessata[8].

Nonostante i cementi a base di idrossido di calcio siano stati per decenni lo standard di riferimento, recentemente alcuni nuovi materiali odontoiatrici hanno rivoluzionato il trattamento indiretto della polpa dentaria. Così, materiali quali l’aggregato di triossido minerale (MTA) e le ceramiche bioattive come Biodentine (Septodont) hanno guadagnato una quota di mercato significativa.

L’MTA è un cemento al silicato di calcio, presentato per la prima volta dall’endodontista Mahmoud Torabinejad. Rispetto all’idrossido di calcio, l’MTA agisce efficacemente sull’infiammazione della polpa promuovendo la formazione precoce di una barriera di sostanza dura tra la cavità e la polpa[9].

In uno studio del 2006 condotto da Farsi et al., la percentuale di successo clinico e radiografico dell’MTA dopo 24 mesi era del 93%[10].

Uno studio controllato randomizzato condotto da Mathur et al. ha confrontato i diversi preparati per l’incappucciamento indiretto dopo averli applicati a 109 denti permanenti in 94 bambini di età compresa tra i 7 e i 12 anni. Il trattamento è stato effettuato con MTA, cemento vetroionomerico (tipo VII) e idrossido di calcio (pasta indurente). Secondo le linee guida cliniche e radiografiche sviluppate dall’American Academy of Pediatric Dentistry, il tasso di successo del trattamento delle carie profonde con MTA è stato del 100%, con cemento vetroionomerico del 97% e con idrossido di calcio del 93,5%. Questo dato consente di concludere affermando che tutti e tre i materiali sono ugualmente indicati per l’incappucciamento indiretto[11].

La bioceramica odontoiatrica a base di silicato tricalcico Biodentine è un nuovo cemento a base di silicato di calcio sviluppato da Septodont per migliorare le proprietà di manipolazione dell’MTA e per ridurre i tempi di polimerizzazione relativamente più lunghi[12].

Nel 2007, Rangel et al. hanno confrontato questi sostituti della dentina su 160 denti decidui con l’idrossido di calcio, raggiungendo un tasso di successo clinico e radiografico combinato rispettivamente del 98,3% e del 95%. Nel gruppo trattato con Biodentine, dolore spontaneo, mobilità, gonfiore, ascesso, radiolucidità della radice e riassorbimento radicolare nei denti sono stati associati all’applicazione del preparato. Nel gruppo trattato con idrossido di calcio, 3 trattamenti non hanno avuto successo per gli stessi motivi. In tutti i casi, l’inefficacia del trattamento è stata rilevata dopo il follow-up di 6-12 mesi[12].  

Indicazioni dei prodotti Voco utilizzati
Ionoseal è un materiale in vetroionomero modificato con resina che presenta pertanto una forza di coesione maggiore rispetto ai tradizionali cementi vetroionomerici ed è in grado di ridurre il rischio di microinfiltrazioni tra la parete della cavità e il materiale di riempimento a essa applicato, evitando così la formazione di carie secondarie.

Essendo stato profondamente danneggiato dalla carie profonda, sul dente sono stati utilizzati anche i seguenti materiali:

  • un sistema adesivo universale che non richiede un’ulteriore fase di trattamento con primer e può essere utilizzato anche su denti ipersensibili e come vernice protettiva (Futurabond U);
  • un’otturazione diretta definitiva nel più breve tempo possibile (x-tra fil).  

Vantaggi speciali dei prodotti Voco utilizzati
Il blister SingleDose garantisce un’applicazione semplice, igienica e veloce dell’adesivo in una sola fase di trattamento, impedendo allo stesso tempo l’evaporazione del solvente, comune nei normali sistemi di erogazione a flacone. Questo tipo di applicazione rapida e pratica del composito dal sorprendente effetto camaleonte si è dimostrata essere un grande vantaggio che ha influenzato la decisione degli autori.

Considerazioni finali
La paziente è stata soddisfatta del trattamento e dei risultati estetici. Oltre alla superiorità delle proprietà fisiche, il composito “bulk-fill” x-tra fil presenta un’eccellente lavorabilità e, grazie all’utilizzo del colore universale sulla paziente, un effetto camaleonte evidente. Gli autori sono stati colpiti dall’applicazione del materiale, che ha soddisfatto tutti i requisiti.

I requisiti degli standard di disinfezione aumentano sempre di più, ma il sistema di erogazione SingleDose dell’adesivo Futurabond U, insieme alla forma di dosaggio SingleDose di altri prodotti Voco, si adatta perfettamente a questi tempi di pandemia poiché garantisce condizioni sterili, efficienza, risultati tangibili e un buon rapporto qualità-prezzo.  

Scorri la gallery sotto con foto e descrizione dei passaggi.

  • Figg. 1a, b Situazione di partenza nella vista frontale (a) e occlusale (b): otturazione in vetroionomero insufficiente sul dente 47

  • Fig. 1b 

  • Fig. 2 Rimozione dell’otturazione in vetroionomero insufficiente

  • Fig. 3 Una volta rimossa l’otturazione provvisoria, risulta visibile il precedente sottofondo con Calcimol LC e Ionoseal (Voco) a protezione della polpa. Per garantire un’area di lavoro asciutta e comoda, considerato l’approccio adesivo, si consiglia l’utilizzo di una diga di gomma

  • Fig. 4 Tenere il blister SingleDose tra il pollice e l’indice. Estrarre il liquido all’interno della camera di miscelazione e di erogazione premendo l’area contrassegnata dalla scritta “press here”

  • Fig. 5 Posizionare l’applicatore SingleTim incluso al centro dell’anello colorato per forare la pellicola della camera di miscelazione e di erogazione. Mescolare accuratamente i due liquidi fino a ottenere una miscela omogenea e priva di striature

  • Fig. 6 L’adesivo viene applicato in modo uniforme su tutte le superfici della cavità e massaggiato per 20 secondi con il SingleTim

  • Fig. 7 Per rimuovere il solvente, asciugare lo strato adesivo con aria secca e priva di olio per almeno 5 secondi

  • Fig. 8 Lo strato adesivo viene polimerizzato per 10 secondi con un apparecchio fotopolimerizzante standard (lampada a LED o alogena con emissione luminosa di >500 mW/cm²)

  • Fig. 9 Il materiale “bulk-fill” fotopolimerizzabile x-tra fil (4 mm) viene rimosso dalla siringa girevole

  • Fig. 10 Materiale “bulk-fill” fotopolimerizzabile x-tra fil (4 mm)

  • Fig. 11 La cavità viene riempita con x-tra fil nel colore universale con la tecnica di stratificazione a incrementi progressivi

  • Fig. 12 Ogni incremento viene fotopolimerizzato per 10 secondi

  • Fig. 13 Otturazione con x-tra fil prima della finitura

  • Fig. 14 Finitura dell’otturazione in composito

  • Fig. 15 Lucidatura dell’otturazione in composito

  • Fig. 16 Risultato finale: restauro finito con x-tra fil sul dente 47

Ringraziamenti
Un grande ringraziamento a Dörte Westphalen (Product Manager di Voco) per il suo impegno e la sua cordialità.

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