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03 Settembre 2015

Stripping: quando, quanto e come

di Enrica Tessore, Giulia Fortini,  Elisabetta Carli, Alvise Caburlotto, Laura Mazzotta


Lo stripping (o IPR Inter-Proximal Reduction) è definibile come la riduzione dei diametri mesio-distali degli elementi dentali, operata tramite l'utilizzo di frese apposite o strisce abrasive a livello delle loro superfici interprossimali.

Attraverso questa metodica è possibile ottenere un recupero dello spazio adeguato alla risoluzione di lievi affollamenti: secondo Sheridan1 l'entità di smalto asportabile, senza alterare eccessivamente la morfologia dentaria, si aggira intorno a 0,5-0,8 mm per punto di contatto. In questo modo, idealmente, si potrebbero ricavare dai 4 agli 8 mm di spazio sfruttando le superfici interprossimali degli elementi dentali di un arcata dal primo molare al molare controlaterale.

L'osservazione clinica ha portato però a giudicare consigliabile la rimozione al massimo di 6 mm circa di smalto per ogni arcata; richieste di spazio maggiori presuppongono spesso il ricorso ad estrazioni per la risoluzione della malocclusione.

Pertanto lo stripping è una procedura che consente il recupero di spazio nelle arcate con affollamenti da lievi a medi(2-5).

Fig 01: Superfici sottoposte a stripping

La metodica dello stripping può essere utile in diverse situazioni cliniche:

• Apertura di contatti interprossimali stretti;

• Correzione di lievi affollamenti(6);

• Correzione delle discrepanze dento-alveolari(7);

• Riduzione dei triangoli neri dovuti all'assenza della papilla(8).

I vantaggi che possono derivare dall'impiego di questa tecnica sono molteplici:

• Semplificazione del trattamento ortodontico: in caso di piccoli affollamenti(9) riscontrabili durante le fasi di finitura è possibile ottenere velocemente spazio in arcata, evitando manovre più lunghe e laboriose come l'espansione, la distalizzazione o la proinclinazione degli elementi anteriori.


• Riduzione dei tempi: lo spazio guadagnato è ottenibile in poche sedute, a differenza delle altre tecniche di recupero dello spazio.


• Controllo dell'overjet: lo stripping permette di recuperare spazio senza alterare i rapporti di overjet pre-esistenti, pertanto concludendo il caso senza proinclinare gli incisivi o modificare il profilo dei tessuti molli del paziente.


• Estetica: se ben eseguita, la rimozione dello smalto interprossimale non comporta disagi estetici.


• Correzione dell'indice di Bolton(7): l'indice di Bolton è definito come la discrepanza dento alveolare tra la somma dei diametri mesio-distali delle superfici degli elementi dentari superiori in rapporto agli inferiori. Clinicamente si manifesta ad esempio nei casi di macrodonzia. Con lo stripping si è in grado di regolarizzare in maniera armoniosa le superfici dentali.


• Correzione delle mediane: ottenibile in modo semplificato grazie al recupero di spazio in un'emiarcata in associazione a trattamento con elastici.


• Riduzione dei triangoli neri: nel caso di incisivi triangolari con punti di contatto molto incisali, si può assistere all'antiestetica comparsa di spazi neri causati all'incapacità della papilla di riempire il punto di contatto. Adoperando lo stripping è possibile ottenere una superficie di contatto più lunga e posizionata più gengivalmente: questo permette alla papilla di andare a posizionarsi più facilmente nello spazio interprossimale.


• Stabilità di trattamento: sul lungo termine si ha un minor rischio di recidiva come dimostrato da diversi Autori(10).

Come ogni manovra terapeutica, la riduzione dei diametri interprossimali può presentare delle controindicazioni. In particolare alcune situazioni cliniche ne limitano l'utilizzo:


• Accesso limitato ai punti di contatto: l'abrasione delle superfici dentali deve essere effettuata unicamente a livello interprossimale. In presenza di malposizioni dentali, come le rotazioni, lo stripping può essere effettuato solo nel momento in cui si sia raggiunto un adeguato allineamento dei denti in arcata.


• Spessori di smalto insufficienti: un'eccessiva abrasione smaltea potrebbe comportare ipersensibilità e rischi di infiltrazioni cariose. Nel caso in cui il clinico nutra dei dubbi riguardo gli spessori di smalto disponibili, è consigliabile eseguire un radiografia endorale degli elementi dentali.


• Presenza di ponti, corone o altri manufatti protesici.

  • Tab 01: Controindicazioni allo stripping

  • Tab 02: Indicazioni allo stripping

Parametri di riferimento

 

La quantità di stripping eseguibile in una arcata è valutabile attraverso un accurato studio dei modelli in gesso, integrato alle documentazioni radiografiche e fotografiche. I parametri di riferimento maggiormente impiegati per la valutazione della possibilità di eseguire lo stripping e l'entità dello stesso sono gli Indici di Bolton e Peck(11).


Una volta stabilita la quantità di stripping eseguibile senza alterare eccessivamente le proporzioni dentali fra le due arcate, è necessario determinare quali singoli elementi siano i migliori candidati alla procedura. Generalmente la riduzione dei diametri mesio-distali è uniformemente distribuita da posteriore ad anteriore, alcuni elementi possono però essere ridotti in maniera più marcata. Ad esempio l'indice di Peck è un parametro che può rivelarsi utile per valutare la quantità di stripping eseguibile a livello degli incisivi inferiori.

 

 

 

Revisione letteratura

 

Dal 1944, anno in cui Ballard12 ha parlato per la prima volta della possibilità di ridurre i diametri medio-distali degli elementi dentali, diversi Autori hanno affrontato l'argomento. Da una revisione della Letteratura è possibile evidenziare delle Linee Guida che possano aiutare nella pratica clinica quotidiana.


Infatti:


• Non c'è nessuna evidenza di carie interprossimali(13-16) dovute allo stripping: da sottolineare come tutti gli Autori abbiano comunque sempre fatto seguire alla fase di stripping un fase di lucidatura(17) delle superfici trattate in modo da non lasciare superfici interprossimali ruvide(18) favorevoli così all'attacco immediato del biofilm. Gli studi effettuati mostrano una fase iniziale di demineralizzazione dello smalto, seguita successivamente da una fase di remineralizzazione19 che si completa circa in 9 mesi. Sicuramente in caso di soggetti non particolarmente propensi ad una adeguata igiene orale domiciliare sono consigliabili delle applicazioni topiche di fluoro(20-22) o di prodotti caseinati come suggerito in Letteratura(23) per una maggiore e più rapida remineralizzazione dello smalto abraso(24-26).


• Nessun rischio di ipersensibilità(27): se il caso è studiato bene e se le manovre effettuate correttamente, risulta abbastanza difficile l'esposizione dentinale.


• Nessun danno iatrogeno(28): dato che i manipoli (oscillanti,rotanti o sonici) sono molto più controllabili delle strisce manuali , i rischi di complicanze dentali, estetiche e parodontali(29) appaiono significativamente ridotti.

 

Metodiche

 

Lo stripping può essere effettuato con diversi materiali e tecniche(30-34).

Sul mercato sono presenti strumenti meccanici rotanti, sonici e oscillanti e strumenti manuali.

Gli inserti da montare su manipolo possono essere strips, lame, frese,ecc..


Esistono sistematiche che presentano la possibilità di utilizzare strumenti per l'apertura dei punti di contatto e spessimetri per la misurazione dello smalto rimosso, oltre che strumenti creati per la rifinitura e lucidatura finale. Gli inserti su manipolo oscillante disponibili in commercio si distinguono fra loro in base al numero di superfici lavoranti e alla granulometria del diamante.

Esistono, infatti, inserti lavoranti da un solo lato o da entrambi in modo da garantire all'operatore un controllo finissimo della quantità e della sede dello smalto rimosso. Questo tipo di controllo è importante soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento quando gli elementi sono ancora in stretto contatto tra di loro. Se vengono utilizzate frese su manipolo rotante lo stripping può essere effettuato solo dopo avere allontanato i denti tramite l'utilizzo di cunei o elastici di separazione. La granulometria  crescente degli stessi consente una rimozione progressiva dello smalto dopo aver aperto il punto di contatto.

Nella successiva fase di lucidatura sono utilizzati, invece, strumenti con granulometria progressivamente decrescente per diminuire il grado di rugosità dello smalto. Quando sono utilizzate le granulometrie maggiori si consiglia che siano presenti dei fori che consentano la rimozione dello smalto rimosso; è preferibile che la presenza di fori sia presente sull'inserto meccanico ma anche sullo strumento manuale. L'evidenza scientifica dimostra grande predicibilità per gli strumenti meccanici, al contrario delle strisce manuali ritenute troppo operatore-dipendente. In mani poco esperte, infatti, le strisce potrebbero provocare eccessive abrasioni, formazioni di scalini o danni parodontali iatrogeni.


Per la riduzione delle superfici interprossimali si consiglia l'impiego di manipoli su contrangolo a movimento oscillante del tipo EVA e di appositi calibri per monitorare costantemente la quantità di smalto asportato. Oltre che in campo ortodontico, i manipoli di questo tipo dimostrano eccellenti qualità anche in altri ambiti odontoiatrici, come la conservativa e la parodontologia.

 

Fig.03: Prodotti disponibili in commercio per IPR

Procedura operativa

Per evitare di complicare il caso ortodontico, è consigliabile eseguire lo stripping in diverse sedute procedendo alla riduzione smaltea in senso postero-anteriore. Una volta terminata la correzione dei settori posteriori, infatti, il clinico potrà completare la risoluzione dell'affollamento anteriore grazie alle successive sedute di stripping. Inoltre, agendo in questo modo, si è in grado di prevenire eventuali chiusure degli spazi a causa della deriva mesiale della dentatura posteriore.

Un ultimo punto su cui l'ortodontista deve porre attenzione riguarda la scelta degli elementi dentali candidati allo stripping durante le prime fasi del trattamento. Per scongiurare danni iatrogeni è consigliabile ridurre inizialmente gli elementi esenti da rotazioni ed aventi punti di contatto definiti. Lo spazio guadagnato durante queste prime sedute permetterà di deruotare gli altri denti in arcata, permettendo di eseguire nuovamente le manovre di IPR. La lucidatura è una componente essenziale del trattamento in quanto garantisce una minore adesione del biofilm batterico, causa principale di patologie cariose e parodontali.


Partendo da questi presupposti, il protocollo ideale per le procedure di stripping è riassumibile nei seguenti passaggi:


1) Apertura dei punti di contatto: in caso di contatti interprossimali stretti, le manovre di IPR sono facilitate grazie alla apertura dei punti di contatto tramite strumenti dedicati. Può essere necessario a volte l'impiego di cunei interdentali. Da sottolineare come spesso la sola apertura dei punti di contatto sia sufficiente in casi trattati con allineatori trasparenti che non prevedano IPR:

2) Riduzione graduale dello smalto: si procede all'asportazione dello smalto interprossimale seguendo l'ordine dei kit della casa produttrice, la cui sequenza prevede generalmente l'uso di frese a granulometria crescente.


3) Controllo: durante le manovre di IPR, risulta opportuno monitorare la quantità di smalto rimosso con gli appositi spessimetri millimetrati a lamelle.


4) Finishing e polishing(35): una volta raggiunta l'entità di stripping desiderata, la lucidatura delle superfici avviene mediante inserti lavoranti o strisce manuali a grana decrescente molto fine. Se il clinico lo desidera, è possibile integrare applicazioni topiche di fluoro per soggetti particolarmente cariorecettivi.

Queste fasi possono sicuramente essere eseguite anche con strumenti manuali, ma l'utilizzo di inserti montati su manipolo oscillante, lavorante sotto getto d'acqua, rende la metodica meno invasiva per il paziente e più rapida e controllabile per l'operatore.

  • Fig 02: Fase di controllo tramite spessimetri

  • Fig 04: Rappresentazione schematica delle fasi IPR

Conclusioni

La metodica dello stripping è predicibile e sicura con queste premesse:


• Se effettuata nel rispetto della corretta diagnosi ortodontica (malocclusione correggibile senza estrazione degli elementi dentari)


• Quando prevede l'utilizzo di strumenti dedicati e idonei per una rimozione fine dello smalto


• Se prevede una fase di rifinitura e lucidatura nel rispetto delle superfici trattate

Questa tecnica può essere utilizzata in caso di terapie diverse: fissa multibrackets vestibolare e linguale e allineatori trasparenti e, se ben eseguita, dalla revisione della Letteratura non si evidenziano danni iatrogeni.

Fig 05: Procedutra di IPR eseguita tramite swingle w6h e inserti intensiv in un caso di linguale trattato con bracket Idea-l ®

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