20 Gennaio 2015

Perimplantite: conoscerla, curarla, prevenirla. I consigli dell’implantologo

Per il numero di Gennaio Dental Cadmos ha intervistato Luigi Canullo, un brillante implantologo che si sta ritagliando uno spazio anche a livello internazionale e che ha partecipato a una consensus conference (agosto 2014, Montegrotto Terme, PD) sulle perimplantiti, uno dei temi più scottanti del momento. Nell'intervista ci aggiorna sugli attuali orientamenti riguardanti questa patologia "multisfaccettata", come lui stesso la definisce.

Quali novità sono emerse nella consensus conference sulle perimplantiti?

Innanzitutto devo dire che per me è stato un onore far parte di questa consensus sulle perimplantiti organizzata, con il supporto dell'Istituto Stomatologico Toscano, da un gruppo internazionale di esperti principalmente clinici. Sotto l'egida delle più importanti associazioni scientifiche nazionali, Italia e Germania sono state le nazioni più rappresentate, con delegati anche da Svezia, Spagna, Belgio, Francia e Serbia.
L'aspetto più rilevante emerso nella consensus è una definizione "clinica" della perimplantite. Il problema è che negli anni passati se ne è data una definizione esclusivamente eziomorfologica, senza interrogarsi sull'effettivo movens della patologia, focalizzando l'attenzione sull'aspetto microbiologico e genomico e tralasciando il fattore prettamente "clinico".

Quanto sono simili parodontite e perimplantite?

La letteratura è ricca di studi sulla similitudine tra parodontiti e perimplantiti, ma alla consensus ci si è chiesti se esista solo un tipo di patologia perimplantare o se questa possa presentare diversi
aspetti e diversi fattori scatenanti. Infatti, oltre alla celeberrima ma microscopica mancanza delle fibre perpendicolari, le differenze tra impianto e dente sono macroscopiche, a partire dall'interfaccia impianto-abutment, spesso posta a livello dell'osso e quindi nella zona critica, fino alla macro e microgeografia esterna dell'impianto. Ovviamente questo rende l'eziologia, la prognosi e il trattamento delle patologie parodontali e implantari più variegati di quanto in precedenza
immaginato.

Qual è la reale eziologia delle perimplantiti? È colpa dell'impianto o del paziente?

Dalla consensus è emerso che la perimplantite classica, quella simile alla parodontite, è solo una delle forme possibili.
Preferiamo quindi parlare di "patologie infiammatorie perimplantari". Il movens eziologico comune di questa patologia multisfaccettata è l'alterazione dell'omeostasi tra carica batterica e difese immunitarie del paziente. La forma più simile alla parodontite è spesso riscontrabile in pazienti suscettibili, già prima affetti da patologia parodontale. Nelle patologie perimplantari imputabili a fattori iatrogeni, l'elevata carica batterica è invece legata alla scorretta realizzazione del complesso impianto-abutment: un impianto inserito troppo vestibolarmente, una rigenerazione ossea con esito non ottimale, una protesi che non permette un'adeguata pulizia o un carico incongruo possono creare, direttamente o indirettamente, le condizioni favorevoli alla contaminazione della superficie implantare, e quindi scatenare l'infezione anche in pazienti non suscettibili.

Quanto è diffuso oggi questo problema?

Per rispondere a questa domanda bisogna tornare alla definizione di perimplantite o, per meglio dire, di patologia perimplantare. Partendo dal presupposto che i restauri implantari ben eseguiti e mantenuti nel tempo hanno una prognosi molto favorevole, se con il termine perimplantite s'intendono solo le patologie infiammatorie perimplantari con quadri eziologici e clinici similari alla parodontite, secondo gli studi più recenti questa patologia ha una rilevanza molto bassa (intorno all'1%). Se invece s'intendono tutte le patologie perimplantari dovute a fattori iatrogeni chirurgico protesici e biomeccanici, ovviamente l'incidenza aumenta e si attesta, in accordo con la letteratura, dal 10 al 20%.

È possibile prevedere la perimplantite e prevenirla?

Questo sarà il topic della consensus del prossimo anno. Anticipo le due linee di discussione: prevenzione del riassorbimento osseo (chirurgia mininvasiva, inserimento atraumatico della fixture, pulizia del moncone, posizionamento della giunzione impianto-abutment più lontano possibile dal margine osseo) e prevenzione dell'infezione (protocolli personalizzati di mantenimento).

Di quali strumenti dispone oggi il clinico per trattare questa condizione?

L'approccio eziologico "tradizionale" ha condizionato negativamente l'efficacia delle terapie, che nel lungo periodo dimostrano la mancanza di risoluzione o addirittura la progressione della patologia stessa, nonostante risultati a breve termine positivi, come evidenzia l'ultima revisione della letteratura di Heitz-Mayfield e Mombelli del 2014. Nella mia esperienza clinica sono solito affrontare i casi con diverse modalità di trattamento: il mantenimento con polveri di glicina, riservato principalmente alle perimplantiti generalizzate a eziologia esclusivamente batterica; la chirurgia resettiva, la terapia più efficace ma anche la più invasiva esteticamente, riservata ai difetti nelle zone posteriori; la chirurgia rigenerativa, da tenere in considerazione solo per casi con specifiche configurazioni di difetti; infine, anche se non viene mai citata, la chirurgia estrattiva, indicata specificamente per i casi di mal posizionamento implantare.

Lei tornerebbe a utilizzare gli impianti a superficie liscia?

La letteratura e, aggiungerei, l'esperienza ci hanno oramai mostrato in maniera ineccepibile come gli impianti con superficie liscia, benché in grado di integrarsi nell'osso, lo facciano dopo molto
tempo, almeno rispetto ai trend attuali, e tendano, principalmente nel mascellare superiore, ad avere un tasso di fallimento elevato (oltre 30%).
Al tempo stesso si è visto che, in caso di attacco batterico, la superficie liscia è più resistente alla perimplantite.
Partendo da questi due presupposti, da anni nella mia pratica clinica utilizzo gli impianti lisci solo in pazienti "suscettibili", ossia pazienti che richiedano riabilitazioni implantari dopo aver perso i denti per malattia parodontale.
In tutti gli altri casi preferisco continuare a usare impianti a moderata rugosità o, ancora meglio, a doppia rugosità: oltre a un breve tempo di integrazione, infatti, presentano, in caso di contaminazione, un rischio di progressione della patologia perimplantare paragonabile a
quella degli impianti lisci.

A cura di: Massimo Del Fabbro per Dental Cadmos