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26 Settembre 2011

Implantologia, una tecnica ancora attuale

di Cosma Capobianco


Sono due gli argomenti per concludere la nostra breve rassegna sull’implantologia (la prima puntata è stata pubblicata sul GdO 2011;6:20-1).
Il primo è di tipo clinico e di grande attualità: riguarda gli impianti post-estrattivi che hanno ormai raggiunto la maggiore età, anche se sembrano nati ieri; il secondo, extraclinico, ma ancora più attuale, riguarda il contenzioso medico-legale. Di questi due argomenti abbiamo parlato con Vittorio Ferri, docente per il master di implantologia e parodontologia dell’università di Bologna, e Alberto Borioli, implantologo, medico legale e consulente tecnico del tribunale di Novara.

Dottor Ferri, secondo una recente analisi critica degli studi pubblicati finora, non è ancora certo che gli impianti post-estrattivi apportino qualche vantaggio e che sia utile associarli a procedure rigenerative.
Partiamo dai primi anni ’90, quando si ipotizzò che l’inserimento immediato di un impianto in un alveolo di fresca estrazione potesse limitare l’atrofia che seguiva la perdita di corticale alveolare, soprattutto sul lato vestibolare.
Gli studi successivi hanno dimostrato che il solo impianto non è sufficiente, ma bisogna inserire biomateriali di tipo autologo, omologo o eterologo fra esso e la corticale vestibolare per evitarne il collasso verso le spire implantari.
Queste procedure sono particolarmente importanti nelle zone frontali per la loro alta valenza estetica; qui la tecnica di inserimento degli impianti deve essere particolarmente precisa e seguire protocolli che prevedano un ottimo risultato estetico. D’altra parte, l’impianto post-estrattivo consente di ridurre il numero di interventi e di sfruttare le particolari condizioni offerte dall’alveolo dove si attiva una cascata di eventi atti a far guarire quel sito al più presto, inglobandone contemporaneamente l’impianto stesso.

Quanti anni fa inserì il suo primo impianto post-estrattivo?
Ho inserito il mio primo impianto post-estrattivo circa 18 anni fa. Era una procedura che mi aveva incuriosito leggendo i lavori pubblicati da R.J.Lazzara nel 1989 e da W.Becker nel 1990. Ritenevo che fosse giusto minimizzare l’invasività dell’implantologia riducendone il numero degli interventi.

Il suo bilancio clinico?
Devo dire che, dopo un periodo di apprendimento e di esperienza diretta, sono arrivato a capire come ottenere una buona stabilità primaria in tutti i settori, quali biomateriali inserire e come proteggere alveolo e biomateriali durante le fasi di guarigione; il bilancio clinico è molto positivo e percentualmente identico a quello degli impianti non post-estrattivi.

Quale tecnica rigenerativa preferisce applicare e in quali casi?
Quando si tratta di un impianto post-estrattivo utilizzo biomateriali, come i particolati di idrossiapatite bovina, che proteggo in zone non estetiche con uno strato di fibre a base di acido ialuronico e due strati di collagene equino tenuti in sede da una sutura continua.
Nelle zone estetiche preferisco proteggere gli stessi particolati e l’acido ialuronico con un punch di tessuto epitelio connettivale prelevato dal palato del paziente nella zona immediatamente vicina all’alveolo da trattare. Aumentare anche i tessuti molli in queste zone è garanzia di maggior successo estetico.

Chi vuole formarsi in implantologia rischia di disperdersi in una marea di offerte: che cosa farebbe per regolamentare questo settore?
Risposta difficile. Quando vedo un nuovo prodotto mi viene sempre da pensare che, se è sul mercato, medico e paziente dovrebbero essere garantiti dal fatto che qualcuno ne ha verificato la validità. Purtroppo, non è sempre così e mi piacerebbe che il meccanismo di controllo sui nostri prodotti fosse più rigoroso e desse ai fruitori protocolli chiari dai quali ottenere risultati certi. Alla fine, spesso ci facciamo carico noi odontoiatri di verificare sul campo modalità e valenze di utilizzo.

Quali problemi tecnici possono presentare gli impianti post-estrattivi?
Ogni settore nelle arcate ha il suo problema. Considerando la stabilità primaria, una delle zone più difficili per l’inserimento di un impianto post-estrattivo è quella dei molari inferiori, in quanto gli alveoli sono larghi sia vestibolo-lingualmente sia mesio-distalmente e non offrono grandi possibilità di ancoraggio corticale, anche usando larghi diametri (per esempio 6 mm).
Per avere una buona stabilità primaria, l’unica possibilità è l’ancoraggio apicale, che però presenta molto spesso l’inconveniente della prossimità del canale mandibolare. Piuttosto che rischiare, può convenire dilazionare il posizionamento, attuando tecniche di preservazione dell’alveolo, oggi ben conosciute.
Nei molari superiori a volte bisogna decidere se fare contestualmente all’impianto anche un minirialzo di seno mascellare, qualora il pavimento fosse in prossimità degli apici alveolari. Anche qui, se l’intervento risultasse particolarmente indaginoso, è possibile rinviare e preservare il sito.
Le zone più agevoli per il post-estrattivo sono quelle dei primi premolari, sia superiori sia inferiori, perché di solito hanno buona quantità di osso apicale che garantisce una buona stabilità primaria. Poi c’è il grosso capitolo degli impianti in zona estetica, dove il posizionamento tridimensionale la fa da padrone, ma anche la diagnosi sul biotipo gengivale e molto altro.

Parlando appunto delle zone estetiche, quali sono le indicazioni?
Conviene operare su alveoli integri senza grosse devastazioni ossee, soprattutto a carico della corticale vestibolare. La posizione deve essere il più possibile palatale per lasciare vestibolarmente uno spazio da riempire con materiali non facilmente riassorbibili (come per esempio i particolati di idrossiapatiti bovine) per non avere nel tempo il collasso dei margini estetici.

Leggi anche l'articolo sugli impianti corti

GdO 2011;9

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