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04 Ottobre 2011

Osteonecrosi, necessario un confronto con ortopedico, reumatologo e oncologo

di Renato Torlaschi


La gravità dell’osteonecrosi dei mascellari ha fatto sì che l’osserva-zione di diversi casi associati alla terapia con bisfosfonati in pazienti osteoporotici abbia destato molto clamore.
Nonostante, come stima l’American College of Rheumatology, “il numero di casi in pazienti che assumono bisfosfonati orali contro l’osteoporosi sia probabilmente inferiore a uno su centomila all’anno”, le controversie sul tema non si sono ancora placate dal 2003, quando per la prima volta è stata segnalata la correlazione tra la Onj (Osteonecrosis of the jaw) e una delle terapie più efficaci entrate in uso in questi ultimi anni e in grado di inibire il riassorbimento osseo. In letteratura compaiono in continuazione studi che tuttavia non hanno ancora prodotto risultati conclusivi sul tema.
“Il livello di evidenza scientifica relativa all’osteonecrosi dei mascellari in pazienti con osteoporosi in terapia con bisfosfonati in termini di patogenesi, epidemiologia e trattamento è piuttosto limitato, mentre dati di un certo rilievo derivano prevalentemente dal campo di utilizzo oncologico. Sono disponibili pochi dati e di bassa forza ed evidenza nel campo dell’osteoporosi. Le stesse linee guida nazionali e internazionali basano le loro raccomandazioni su dati empirici e pareri di esperti”.
La conferma dello stato ancora insufficiente delle nostre conoscenze arriva da un documento prodotto congiuntamente dagli odontoiatri dell’Andi (Associazione nazionale dentisti italiani) e dagli ortopedici della Siomms (Società Italiana dell’Osteoporosi del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro) che esprime le raccomandazioni ai professionisti.

Il trattamento
L’osteonecrosi da assunzione di bisfosfonati si può sviluppare dopo uno o due anni di terapia, ma nella maggior parte dei casi si verifica dopo trattamenti più prolungati, anche oltre i cinque anni. Se il rischio per i soggetti in cura per osteoporosi è basso, preoccupazioni maggiori sono legate ai pazienti oncologici poiché le dosi di bisfosfonati utilizzati per trattare i tumori possono essere fino a dieci volte superiori. Inoltre, tipicamente le assunzioni di farmaco sono più ravvicinate, ogni tre o quattro settimane anziché attraverso la singola dose annuale spesso prescritta contro l’osteoporosi. E in questo caso la prevalenza aumenta fino a percentuali dell’11%.
Tra le tante incertezze, gli studiosi concordano però nell’indicare in un programma di regolare cura dei denti e dell’igiene orale l’approccio ottimale per ridurre i rischi di osteonecrosi.
All’inizio della terapia con bisfosfonati si impone un esame orale completo; l’odontoiatra dovrebbe essere messo a conoscenza dei farmaci assunti e, nei limiti del possibile, prendere in considerazione trattamenti dentistici conservativi.
Secondo il documento Andi-Siomms, ai soggetti che sono già in terapia con bisfosfonati, sia con somministrazione orale che endovena, andrà raccomandata un’attenta igiene orale, assistita da periodiche visite odontoiatriche, per un pronto trattamento di qualsiasi infezione dovesse verificarsi nel cavo orale.
Non sono controindicate estrazioni o altri interventi odontoiatrici invasivi o l’implantologia, purché venga effettuata un’attenta valutazione specifica sul paziente del rapporto tra rischi e benefici; si consiglia l’ottenimento del consenso informato, in modo particolare quando si ha a che fare con pazienti che assumono bisfosfonati da più di tre anni.
Se è necessario un intervento chirurgico anche di minima entità nel cavo orale, è consigliata un’adeguata preparazione iniziale (igiene professionale, istruzioni di igiene, ultrasuoni eccetera), un’adeguata profilassi antibiotica (per esempio con amoxicillina/acido clavulanico, eventualmente combinata a metronidazolo, per almeno due giorni prima e dai sette ai dieci giorni dopo l’intervento) e, nel caso di estrazione, sutura ed eventuale chiusura con lembo e monitoraggio della ferita fino alla guarigione.
Una sospensione del bisfosfonato per un periodo di alcune settimane prima e dopo l’intervento odontoiatrico invasivo può essere raccomandato in via cautelativa, anche se non esistono evidenze che ciò riduca il rischio di osteonecrosi a mascella e mandibola.

GdO 2011;10

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