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15 Ottobre 2010

Paziente in gravidanza e intervento dentistico

di Lucio Montebugnoli


Il trattamento odontoiatrico in una paziente in stato di gravidanza comporta una serie di problemi relativi alla situazione endocrina e cardiocircolatoria della gestante, nonché al feto in fase di sviluppo. Tutto ciò determina la presenza di problematiche che cambiano secondo il trimestre in cui si trova la gestante e che si possono esprimere in una difficoltà operativa per l’odontoiatra, rischio di aborto o parto prematuro, rischio di fenomeni teratogeni o fetotossici. Difficoltà al trattamento odontoiatrico: nel primo trimestre di gravidanza, i mutamenti endocrini che avvengono nella gestante sono responsabili di una sintomatologia che comporta nausea, irritabilità, meno disponibilità a collaborare con l’odontoiatra. Nel secondo trimestre la paziente invece gode di un relativo benessere ed è questo il periodo migliore per intervenire. Nel terzo trimestre, aumenta la richiesta di ossigeno, aumenta la portata cardiaca che, insieme all’anemia relativa, può determinare tachicardia e astenia importante. L’ingrossamento dell’utero causa una riduzione dell’escursione del diaframma con conseguente tachipnea e dispnea, una compressione della cava inferiore con riduzione del ritorno venoso e quindi possibili episodi di ipotensione arteriosa soprattutto in posizione supina. Aborto o parto prematuro: la possibilità che la gestante sia indotta a un aborto (primo trimestre) o a una accelerazione del parto (terzo trimestre) può essere legata allo stress o al dolore durante l’intervento odontoiatrico, situazioni che determinano un aumento dei tassi ematici di prostaglandine e ossitocina che portano a un aumento delle contrazioni uterine e quindi all’espulsione del feto. Anche il vasocostrittore associato all’anestetico locale può in linea teorica causare tali eventi, allorché la riduzione della perfusione ematica placentare e conseguente ipossia del feto (attraverso un’azione vasocostrittrice a livello delle arteriose uterine) determini contrazioni uterine tali da provocare l’espulsione del feto.
Teratogenesi e fetotossicità: gli esami radiografici e tutte le sostanze utilizzate in odontoiatria sono potenzialmente in grado di interferire sia sulla formazione degli organi sia sul loro sviluppo. L’azione tossica o teratogena è potenzialmente in grado di provocare danni differenti secondo il periodo di gestazione. Durante il primo trimestre si ha la formazione dei diversi organi e apparati e un’interferenza in tale fase può avere effetti teratogeni e causare malformazioni a qualsiasi livello. Durante il secondo trimestre inizia invece lo sviluppo degli organi e degli apparati già formati e un’interferenza in tale fase comporta generalmente errori nello sviluppo e nella funzionalità degli organi, in particolare del Snc. Durante il terzo trimestre i danni che possono derivare dall’uso di farmaci riguardano soprattutto la madre (eritromicina, lincomicina) e la produzione di difetti minori a carico dell’apparato cardiocircolatorio (FANS, acido acetilsalicilico, e via di seguito). in gravidanza Anestetici locali: non esistono dati riguardo effetti teratogeni o tossici legati alla somministrazione degli anestetici locali di tipo amidico (lidocaina, articaina) anche se viene sconsigliato dalla Fda l’uso della mepivacaina. In considerazione dello stato di anemia in gravidanza, è opportuno evitare l’uso della prilocaina che può causare, in soggetti predisposti, la comparsa di metaemoglobinemia con una riduzione della capacità di trasporto dell’ossigeno e con fenomeni di ipossia fetale. Per quanto riguarda i diversi tipi di vasocostrittori associati all’anestetico, esistono controindicazioni assolute all’uso della vasopressina e della ossitocina le quali possono indurre importanti contrazioni muscolari a livello dell’utero, e della noradrenalina la quale, attraverso una vasocostrizione arteriolare (stimolazione recettori α-adrenergici), può determinare fenomeni ipossici sempre a livello uterino. Per quanta riguarda l’adrenalina, gli effetti a livello uterino sono il risultato delle differenti e opposte azioni legate da una parte alla stimolazione dei recettori a-adrenergici (vasocostrizione arteriolare) o piuttosto a-adrenergici (vasodilatazione arteriolare), dall’altra all’azione diretta miorilassante sulle cellule muscolari dell’utero. Antibiotici: il gruppo delle β-lattamine (penicilline e cefalosporine) sono ritenuti sicuri in gravidanza; tuttavia occorre prendere in considerazione l’utilizzo di un dosaggio più elevato nel secondo e terzo trimestre, in considerazione dell’aumentato volume di di-stribuzione. Indicati risultano inoltre tutti i macrolidi ad eccezione della eritromicina la quale può essere causa di danni epatici alla gestante. Sconsigliato l’uso degli aminoglicosidi e dei lincosamidi, anch’essi potenzialmente tossici per la gestante, e le tetracicline in quanto potenziali induttori di difetti ossei e dei tessuti dentali nel feto.
Controindicato il metronidazolo in seguito alla documentazione di effetti teratogeni nell’animale. Analgesici e antinfiammatori: l’acido acetilsalicilico e in genere tutti i Fans, attraverso la riduzione della sintesi delle prostaglandine, possono produrre alcuni effetti negativi particolarmente durante il terzo trimestre di gestazione (riduzione della contrazione uterina e quindi ritardo nell’induzione del parto, riduzione dell’aggregazione piastrinica, anomala e anticipata chiusura del dotto di Botallo). Trova invece indicazione il paracetamolo il quale, a dosaggi inferiori al grammo, non esercita una significativa riduzione della sintesi delle prostaglandine. Antimicotici: l’uso di farmaci antimicotici per via locale (sciacqui) non comporta generalmente un significativo assorbimento del farmaco e quindi non trova controindicazione alcuna. Per quanto riguarda l’uso per via sistemica, trova maggiori indicazioni la nistatina, rispetto al fluconazolo e al ketoconazolo in seguito alla documentazione di un maggior rischio teratogeno o fetotossico. Corticosteroidi: l’uso locale mediante sciacqui, toccature o pomate, non è controindicato. L’utilizzo di corticosteroidi per via sistemica deve essere limitato e dietro consulto con il medico curante, considerando gli effetti metabolici e cardiovascolari che tutti i farmaci corticosteroidi esercitano sulla gestante. Ansiolitici e ipnotici: l’utilizzo di tali farmaci deve essere estremamente limitato e concordato con il medico curante, a causa degli effetti depressivi sul sistema respiratorio del neonato se somministrati durante le ultime settimane di gravidanza, o di fenomeni tossici nell’embrione e nel feto se somministrati durante i primi mesi di gravidanza. Il trattamento odontoiatrico in una paziente durante il primo trimestre è caratterizzato da una serie di problematiche che vanno dalla difficoltà operativa per l’odontoiatra, al rischio di aborto derivante dallo stress o dai componenti dell’anestesia locale, ai possibili effetti teratogeni sul feto legati all’esecuzione di radiografie o all’utilizzo di diverse classi di farmaci. Ne consegue che, durante il primo trimestre, dovrebbero essere eseguite solo terapie d’urgenza rimandando il completamento dell’intervento al secondo trimestre. Il secondo trimestre è il periodo ideale per quanto riguarda le difficoltà operative sulla gestante, il rischio di aborto o di effetti teratogeni sul feto. È il trimestre ideale per completare gli interventi eventualmente iniziati nel primo trimestre e per eseguire interventi che non possono essere rimandati a dopo il parto e che quindi potrebbero presentarsi come urgenze durante il terzo trimestre di gestazione. Le ultime settimane di gravidanza pongono problemi riguardo la difficoltà operativa per l’odontoiatra e l’uso di alcuni farmaci che possono portare a gravi conseguenze per la gestante e per il nascituro, oltre a un maggior rischio di imprevedibili accelerazioni del parto legate allo stress o ai componenti dell’anestesia locale. In tale periodo devono essere eseguiti interventi d’urgenza che non possono essere rinviati a dopo il parto, consultando il medico per l’uso di sostanze farmacologiche impiegate in ambito odontoiatrico.

GdO 2010;13

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