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27 Giugno 2012

Codice rosso in studio: come gestirlo

Una guida per affrontare le emergenze che possono capitare ai pazienti

di Cosma Capobianco


emergenzaemergenza

Ci sono stati tre casi di morte improvvisa avvenuti subito dopo un trattamento odontoiatrico, di cui abbiamo avuto notizia nel 2011. Si tratta fortunatamente di eventi rari ma che l'odontoiatra e il personale di studio devono essere pronti ad affrontare perché i minuti a disposizione per evitare un esito infausto stanno in un mano sola.
La sopravvivenza, infatti, si gioca nei primi 3-5 minuti dall'arresto cardiocircolatorio, oltre i quali le probabilità diminuiscono del 10% ogni sessanta secondi.
E la popolazione a rischio non si limita a qualche categoria particolare: un arresto può colpire anche giovani in buona salute e sportivi professionisti, come si è visto nelle recenti cronache.

I dati della letteratura
In letteratura si trovano alcuni dati statistici sull'incidenza delle emergenze mediche negli studi dentistici. In una rilevazione del 1999 in Inghilterra l'arresto cardiocircolatorio rappresentava lo 0,3% di tutte le emergenze avvenute in un anno nel campione considerato (300 studi professionali); percentuale identica a quella riscontrata in un'indagine uguale condotta in Germania nel 2008 su 620 dentisti. Nel campione inglese comparivano anche 53 casi di angina pari al 12% del numero totale di emergenze mentre in quello tedesco c'erano sette casi di reazione anafilattica (1,1% del totale).
Ai primi posti delle classifiche stava la sincope vasovagale (più di metà dei casi), seguita in ordine da attacchi epilettici e crisi ipoglicemiche.

Chi fa che cosa
Le manovre da eseguire in questi casi sono oramai ben codificate nei protocolli di BLS
(Basic Life Support) per il personale laico e di ACLS (Advanced Cardiac Life Support) per il personale medico, entrambi soggetti ad aggiornamenti periodici. Alcuni organi come il britannico Resuscitation Council hanno elaborato anche una serie di raccomandazioni specifiche per gli studi odontoiatrici, che sono state riviste da poco. Il materiale è disponibile online sul sito www.resus.org.uk, insieme con una serie di utili algoritmi e con la lista dei farmaci di emergenza.
Tra le prime raccomandazioni c'è quella che ogni membro del personale deve sapere che cosa fare quando si presenta un'emergenza; questo eviterà di perdere tempo prezioso e, soprattutto, di creare confusione o, peggio ancora, panico; a corollario di questa, c'è logicamente la necessità di addestrare il personale e di esercitarsi periodicamente.

Più lo mandi giù, più ti tira su
L'ossigeno è uno dei presidi fondamentali dell'attrezzatura di emergenza; in uno studio dentistico può bastare una bombola da 10 litri che garantirà l'erogazione ad alti flussi fino all'arrivo dei mezzi di soccorso. Per calcolare l'auto-nomia di una bombola si deve dividere la sua capacità in litri per il flusso erogato (L/min). Considerando che solitamente le bombole vengono caricate a una pressione di 200 atmosfere; questo vuol dire che una bombola da 10 Litri a 200 atm contiene 2000 Litri di ossigeno e può garantire un'autonomia di due ore (precisamente di 133,33 minuti) con l'erogazione al massimo (15 L/min). Un flusso di questa entità è indicato nei casi di arresto cardiocircolatorio e quando, non disponendo di un saturimetro, si ha motivo di sospettare un'ipossiemia (per esempio, se il soggetto è cianotico).

Gli apparecchi
Se è disponibile un saturimetro, si tenga come intervallo minimo accettabile quello compreso tra 94 e 98%. Questo apparecchio, detto anche pulsiossimetro, offre la comodità di rilevare anche la frequenza cardiaca. Purtroppo il suo prezzo è abbastanza elevato e supera i 200 euro per i modelli base. Volendo spendere un po' di più di mille euro, ci si può dotare di un piccolo monitor che consente di rilevare anche la pressione arteriosa senza l'uso del bracciale (metodo oscillometrico), temperatura corporea e tracciato Ecg.

Il Bls aggiornato
La recente revisione del protocollo BLS ha semplificato la procedura, eliminando alcuni passaggi e rendendo più immediato l'uso del defibrillatore semiautomatico che va messo in funzione non appena è disponibile sul luogo dell'evento ma senza aspettare di avere completato due minuti di rianimazione cardiopolmonare.
In caso di arresto in sala operativa, il dentista ha il vantaggio di avere già il paziente su una superficie rigida per eseguire il massaggio cardiaco; lo schienale del riunito è infatti più che adeguato e non influisce sulla profondità di compressione toracica che, ricordiamo, deve essere almeno di 5 cm (Lepere e coll. Efficacy of cardiopulmonary resuscitation performed in a dental chair. Aust Dent J. 2003;48: 244-7). Nella stessa pubblicazione si legge che, per quanto riguarda le ventilazioni eseguite con la maschera, il riunito è perfino meglio del pavimento: la posizione eretta, infatti, permette di ventilare meglio il paziente insufflando l'aria espirata nella pocket mask. Per lo stesso motivo, risulta molto più comodo anche il massaggio cardiaco rispetto alla posizione in ginocchio. Inoltre, restando sul riunito si ha più spazio a disposizione rispetto alla situazione che si avrebbe trasferendo il paziente per terra. Per evitare oscillazioni dello schienale del riunito, lo si può abbassare fino a farlo appoggiare su uno sgabello o un servomobile.

Nessuno è sicuro
Come dimostra la recente statistica del S.E.U. 118 di Como, l'arresto cardiocircolatorio può colpire chiunque. In questa piccola provincia nel 2011 si sono verificati circa 600 arresti su un campione di popolazione di età compresa tra 25 e 104 anni; la percentuale di sopravvivenza è risultata pari al 22%, di cui solo la metà senza alcun esito invalidante.
In letteratura si trovano alcuni case reports come quello di PJ Chapman (Aust Dent J 2002;47:176-177) che descrive il caso di un 73enne, cardiopatico e portatore di pace-maker, colpito da arresto dopo che uno studente dell'ultimo anno gli aveva eseguito l'anestesia tronculare. Rianimato e defibrillato, l'uomo fu ricoverato con la diagnosi di infarto anteriore acuto e sopravvisse per tre settimane prima di subire un altro infarto fatale.

Dalla sezione dedicata alla gestione dello studio leggi anche come proteggere il team odontoiatrico:
- Allergia al lattice: come proteggere il team

GdO 2012;7:9

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