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18 Marzo 2008

Una revisione critica delle evidenze più recenti (Parte I)

di Cosma Capobianco


Il decennio trascorso è stato caratterizzato dall’avvento del nuovo Vangelo: la medicina basata sulle evidenze (Ebm) pareva dovere rivoluzionare la pratica clinica anche in odontoiatria. Ma, come per ogni verità rivelata, un conto è predicare un altro è razzolare. Alla produzione annuale di pubblicazioni se ne è aggiunta altra ma, alla fine, i risultati e le indicazioni operative per i professionisti non sono chiari così come si sperava.
Queste affermazioni sconsolanti sono l’inizio di una corposa rassegna della letteratura fatta dagli esperti del Committee on scientific investigation creato in seno alla American Academy of Restorative Dentistry (Aard) e pubblicata sul Journal of Prosthetic Dentistry (Donovan et al. 2007;98:36-67).
Proprio in un’epoca dove il marketing fa più pressing che mai e la pubblicità supera la verità, uno strumento come l’Ebm sarebbe quanto mai utile per chi ogni giorno deve cercare di scegliere il meglio per i propri pazienti, ma nessun dentista ha materialmente il tempo di analizzare criticamente la letteratura scientifica. E così rischia di usare materiali e tecniche non ancora pienamente “validate”, come si usa dire con un neologismo non convalidato dalla grammatica italiana, o di continuare a impiegarne altre che, invece, dovrebbero andare in pensione. Al senso di solidarietà verso i dentisti, gli autori aggiungono una critica, neanche tanto nascosta, alla comunità scientifica “il lamento di molti autori delle metanalisi è che soltanto pochi studi soddisfano i criteri della “good science” e così la validità dei dati è opinabile”.
Perciò, il ritornello che chiude tutte le analisi di questo tipo è che “sono necessarie ricerche più affidabili per rispondere definitivamente alle domande che ci si pone”.
Per aiutare i dentisti a orientarsi nella Babele di cifre e statistiche, la Aard ha passato al setaccio tutto quanto pubblicato nel 2006 a proposito di: carie, parodontologia, occlusione e disturbi temporomandibolari, materiali dentari, protesi e impianti.

Di seguito le conclusioni relative ai primi due argomenti.
Carie: sì ai sigillanti, ma con giudizio
I sigillanti superano il vaglio della Ebm: ci sono prove affidabili della loro alta efficacia nel prevenire lesioni cariose pure quando vi sia il sospetto di un coinvolgimento della dentina alla base del solco, a patto che la sigillatura venga tenuta sotto controllo anche in seguito. In questo ambito i sigillanti si dimostrano superiori all’impiego di vernici fluorate per tentare la remineralizzazione dei solchi. Le vernici al fluoro sono comunque riconosciute efficaci nella prevenzione delle carie se applicate ogni sei mesi in concentrazioni non inferiori al 5 per cento.
Quando invece la lesione è progredita molto in profondità, meglio non rimuovere tutto il tessuto cariato per evitare esposizioni accidentali della polpa. L’asportazione parziale del tessuto patologico non aumenta i rischi di pulpite e necrosi, come dimostrano diverse ricerche tra cui una rassegna sistematica della Cochrane Collaboration svolta secondo i criteri della Ebm. Progredendo la lesione e arrivando all’esposizione pulpare, una novità interessante è che il cemento Mta si è rivelato un materiale idoneo nei casi di pulpotomia parziale di denti permanenti in soggetti giovani.
Un ultimo dato riguarda le lesioni cervicali non cariose per le quali la revisione della letteratura scientifica ha concluso che nella loro origine multifattoriale un ruolo di primo piano è svolto da erosione e abrasione mentre mancano prove degli effetti della flessione del dente dovuta al carico funzionale.
Parodontologia
Nella revisione delle ricerche parodontali, il primo argomento non poteva essere che la correlazione tra le malattie parodontali e quelle cardiovascolari. Due in particolare i punti deboli: la sovrapposizione del fattore “fumo di tabacco”, che non viene adeguatamente isolato e considerato, e l’impiego di parametri parodontali clinici (come il livello di attacco o l’indice di placca) invece degli indicatori di infezione (presenza dei patogeni o degli anticorpi specifici). E' la reazione dell’ospite verso i patogeni parodontali l’elemento significativo sul quale devono appuntarsi le ricerche.
Restando nelle correlazioni sistemiche, è stato accertato che l’obesità è un fattore significativo nel predire la malattia parodontale alla quale sembra essere collegato dall’insulinoresistenza scatenata dalle citochine prodotte dagli adipociti.
Sul fronte terapeutico, si confermano la validità degli ablatori ultrasonici nel trattamento delle lesioni gravi mentre mancano prove sufficienti per promuovere l’uso aggiuntivo generalizzato di disinfettanti e antibiotici. L’applicazione topica di doxiciclina si è rivelata sicuramente utile nel trattamento delle lesioni gravi nei fumatori. Incertezza anche sui risultati a lungo termine di un prodotto di cui molto bene si parla e si scrive da diversi anni: i derivati proteici della matrice dello smalto (Emd). Gli studi pubblicati nel 2006 hanno accertato che anche negli innesti di tessuto connettivo i fumatori sono più a rischio. Considerando, però, le abbondanti evidenze già accumulate sul tema, ci si potrebbe chiedere perché tempo e denaro non siano stati dedicati ad altri settori di ricerca.

Clicchi per consultare le conclusioni relative a
>> Occlusione e disturbi temporomandibolari
>> Materiali dentari, protesi e impianti

GdO 2008; 4

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