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08 Marzo 2010

Apparecchiature radiologiche: facciamo le dovute distinzioni

di Damiano Caponero


La radiografia è un esame diagnostico molto preciso, dotato di buona sensibilità e alta specificità, che affianca validamente il dentista nel suo percorso di analisi e valutazione del paziente. Avendo però un costo biologico non indifferente, è indispensabile usarlo correttamente tenendo sempre ben presenti vantaggi e svantaggi di ogni singolo esame. Gli esami radiologici si distinguono in esami di primo e di secondo livello, in ordine di complessità tecnologica, di informazioni diagnostiche fornite, di dose di radiazioni erogate al paziente.
Esami radiologici di primo livello.
Rientrano in questa categoria la radiografia endorale, la radiografia panoramica e la teleradiografia del cranio. La radiografia endorale periapicale o iuxtagengivale è l’esame di primo livello più eseguito in odontoiatria. È un’indagine di semplice esecuzione e garantisce un risultato prevedibile, a patto che si usi la tecnica a raggi paralleli e un sistema centratore. Soltanto così, infatti, si ottiene la relazione perpendicolare tra pellicola (o sensore) e tubo radiogeno. La rapidità con cui si ottengono informazioni dettagliate e il buon rapporto costo/beneficio sia in termini economici sia biologici (erogano una dose radiante modesta: valore medio di riferimento 0,1 millisievert) ne hanno fatto un presidio fondamentale in certe branche come l’endodonzia. Fino a non molti anni fa, la rx endorale era un vero e proprio fac-totum che affiancava il dentista in ogni sua attività, compresa quella implantologica nella quale oggi è ormai superata a causa dei suoi limiti nel fornire informazioni sui parametri ossei (volume, densità ecc.); ancora validissima, invece, rimane in certe valutazioni diagnostiche come lo status parodontale e la ricerca delle carie delle superfici interprossimali, dove il formato bite-wing continua a riscuotere grandi simpatie da parte degli operatori. Secondo alcuni autori, non eseguire questo esame equivale a non diagnosticare quattro lesioni su cinque. Oramai in disuso, salvo rarissime occasioni, è invece il formato occlusale. La radiografia panoramica, o ortopantomografia, offre una visione d’insieme indispensabile per la pianificazione del trattamento e, particolare non da poco, con costi biologici non molto lontani da quelli di un’endorale. La panoramica risulta decisamente più rispettosa del paziente soprattutto in relazione a uno status eseguito con rx endorali, dato che permette di ridurre di almeno due terzi la dose assorbita. E ad avvisare che non si tratta di rischi puramente teorici, ci sono diverse ricerche tra le quali una svolta negli Stati Uniti nel 2004. Secondo gli autori, il rischio di meningioma aumenta significativamente in presenza di ripetuti esami status, in particolare nel sesso femminile. Ricordiamo infine che sono in commercio ortopantomografi in grado di eseguire anche esami di secondo livello, essendo dotati di software dedicato per le indagini tomografiche. Con questi apparecchi è, per esempio, possibile valutare i parametri ossei di interesse per l’implantologia. La teleradiografia del cranio (soprattutto nella proiezione latero-laterale) è un esame ancora molto usato in ortognatodonzia dove rappresenta un elemento fondamentale per la diagnosi. Nell’ultimo decennio la tecnologia digitale sta progressivamente sostituendo l’uso delle pellicole radiografiche tradizionali, diventando a poco a poco una metodica diagnostica di base. A questa rapida diffusione non sempre si accompagna una conoscenza dettagliata della tecnologia. L’avvento dei sistemi digitali ha portato numerosi vantaggi, il primo dei quali è sicuramente la riduzione delle dosi di radiazioni e del costo biologico. A questo si affiancano la migliore qualità delle immagini (soprattutto usando il sistema con i fosfori radiosensibili), la facilità di archiviazione e gestione delle immagini, l’eliminazione dei liquidi di sviluppo e fissaggio.
Esami di secondo livello.
In questa categoria sono compresi i vari tipi di tomografia computerizzata (Tc) e la risonanza magnetica (Rmn). La principale differenza tra questi e gli esami di primo livello è la precisione millimetrica nel rilevare forme e volumi dei tessuti duri e molli. Il principio basilare della tomografia è quello stratigrafico: cioè la rappresentazione dei singoli strati di tessuto, ottenuta cancellando le immagini degli strati che si frappongono. Tra le indicazioni a eseguire un esame di secondo livello ci sono, in primo luogo, la possibilità di ottenere informazioni tridimensionali che non possono venire da un’immagine bidimensionale come la panoramica. Questo consente, per esempio, di programmare con sicurezza una riabilitazione su impianti che sia davvero “guidata”. Per il medesimo motivo il chirurgo potrà avvalersi di una Tc per conoscere la posizione precisa di un dente incluso o di una neoformazione da asportare. Maggiore informazione significa maggiore sicurezza per operatore e paziente, migliore risultato e, infine, minore rischio di complicazioni e strascichi medico-legali. Questi grandi vantaggi devono, comunque, essere valutati caso per caso, dato che gli esami di secondo livello presentano pure alcuni svantaggi. In primo luogo il costo per il paziente: sia in termini biologici sia economici è maggiore così come è maggiore la perdita di tempo. In particolare, il costo biologico va sempre valutato con attenzione insieme con il radiologo, dato che la dose assorbita può variare notevolmente. Per esempio, tra gli esami tomografici, la Tc volumetrica (detta anche cone beam) presenta la minore irradiazione a parità di volume (fino a 1,00 millisievert: valore medio di riferimento) mentre la Tc spirale nella variante multislice è quella biologicamente più sfavorevole (fino a 3,00 millisievert). Dagli studi disponibili risulta che gli organi più colpiti durante questo tipo di esame sono le ghiandole parotidi, la tiroide e il cervelletto. Per quanto riguarda la merceologia è opportuno aggiungere che le apparecchiature originariamente progettate per la tomografia del cranio sono migliori dei tomografi impiegabili per ogni distretto corporeo. Gli apparecchi possono essere classificati in base al modo in cui acquisiscono le immagini. Si hanno quindi la Tc assiale (la familiare Tac), che riprende gli strati a sezioni successive sullo stesso asse, la Tc spirale, che riprende gli strati con movimento elicoidale ascendente, e la Tc volumetrica (cone beam), che riprende gli strati ruotando per 360°. Ai tomografi viene di solito accoppiato un software dedicato, come il Dentalscan, che permette di estrarre ulteriori informazioni. In particolare, il Dentalscan fornisce immagini con un preciso rapporto di ingrandimento (in genere di 1:1) e con elevata discriminazione del tessuto osseo.

GdO 2010; 3

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