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05 Luglio 2010

Il trattamento del dolore secondo Gow Gates

di Damiano Caponero


Non c’è dentista al quale non sia capitato un paziente con l’anestesia difficile, uno “che gli ho fatto tre tubofiale e ancora saltava sulla poltrona”, lo stesso paziente che talvolta rischia di diventare odontofobico perché “l’anestesia non mi prende proprio”.
L’evenienza, per la verità, non è all’ordine del giorno ma non aspetta neppure la morte del papa e, solitamente, si tratta del nervo alveolare inferiore.
Il blocco tronculare dell’alveolare inferiore è una tecnica eseguita di routine da ogni dentista ma, ciò nonostante, è gravata da un tasso di insuccessi nell’anestesia pulpare che supera il 10%, raggiungendo cifre ancora più alte a seconda degli autori. Tra le cause di questa indesiderata circostanza ci sono variabili anatomiche, condizioni morbose (trisma, infezioni, infiammazioni, abuso cronico di sostanze alcoliche e psicotrope), cause psicologiche, errori tecnici o, più semplicemente, la fretta dell’operatore.
Le cause anatomiche sono quelle meno prevedibili: l’alveolare inferiore può ricevere rami accessori provenienti per lo più dal nervo miloioideo che, trovandosi circa un centimetro al di sopra del forame mandibolare, può restare al riparo dall’anestetico. Ma, talvolta, intervengono anche l’auricolotemporale (che può fornire rami ai molari inferiori attraverso forami accessori nella parte alta del ramo) e perfino gli insospettabili primi nervi spinali. A queste si possono aggiungere le variazioni nel decorso del nervo stesso, nella posizione del forame di ingresso nell’osso mandibolare e anche il canale mandibolare bifido.
Al contrario di quelle anatomiche, le cause patologiche sono le più frequenti: il caso più comune è la pulpite di un molare inferiore mentre più rari sono il trisma dei muscoli masticatori e l’abuso di alcolici e sostanze psicotrope. Sullo stesso piano si affiancano le cause psicologiche: il paziente ansioso o quello con odontofobia latente non riesce a distinguere il dolore dalla pressione esercitata da una leva o dalla vibrazione prodotta da una fresa. Per lui il Male è assoluto e si manifesta ovunque e comunque. E infine, ma non per importanza, l’operatore: la buona tecnica è fondamentale ma pure la concentrazione e la calma. Il lavoro su due poltrone e la fretta possono favorire l’insuccesso, come confermano alcune ricerche secondo le quali l’effetto anestetico migliora riducendo la velocità dell’iniezione. Da questo punto di vista, non tutte le crisi economiche vengono per nuocere: meno pazienti, meno fretta.
Tra i primi rimedi escogitati per superare l’inefficacia del classico blocco tronculare, la tecnica di Akinosi si distingue per la sua utilità anche nei casi di trisma. Infatti, con questo metodo il paziente deve stare con le arcate in occlusione mentre l’operatore inserisce un ago da 35 mm medialmente al margine anteriore del ramo mandibolare. L’ago deve mantenersi parallelo al piano occlusale mascellare a livello della giunzione muco-gengivale in corrispondenza dei molari superiori e va inserito completamente. La tecnica di Akinosi blocca il nervo linguale ma non sempre blocca il nervo buccinatorio; pertanto, a volte è necessaria un’altra iniezione sul versante vestibolare. Mancando punti di repere ossei, c’è il rischio di inserire l’ago troppo in alto e di ledere l’arteria mascellare o i vasi del plesso pterigoideo. In questo caso si avrà un ematoma che, a sua volta, può indurre un trisma anche di lunga durata; la metodica resta, comunque, piuttosto sicura.
La tecnica di Gow Gates prevede l’iniezione dell’anestetico a livello della superficie laterale del collo del condilo, appena al di sotto dell’inserzione del muscolo pterigoideo laterale. In tale posizione la terza branca del trigemino viene bloccata prima di rilasciare i nervi alveolare inferiore, linguale, buccinatorio e auricolotemporale. Per raggiungere il punto esatto, la bocca deve essere aperta al massimo e l’ago deve essere inserito subito distalmente al secondo molare superiore a livello della cuspide mesiopalatina. Il corpo della siringa deve appoggiarsi sull’angolo della bocca del lato opposto e deve giacere sullo stesso piano della linea che collega il trago e l’angolo della bocca sul lato dell’iniezione. La tecnica è molto efficace, poiché ha un minor tasso di insuccesso e di aspirazione positiva rispetto alla classica tronculare, ma non è di facile apprendimento dato che si basa su punti di repere intraorali per l’ago ed extraorali per la siringa. Inoltre, il tempo richiesto per l’effetto anestetico è più lungo, probabilmente per il maggior diametro del tronco nervoso. Sono state segnalate anche temporanee paralisi di altri nervi cranici e disturbi dell’orecchio medio.
Per facilitare l’impiego di questa tecnica, sono stati ideati alcuni semplici dispositivi che permettono di orientare correttamente la siringa. Il primo si deve a due clinici dell’università cilena di Concepciòn, J. Jofre e C. Munzenmayer, che lo descrissero in un articolo pubblicato nel 1998 (Design and preliminary evaluation of an extraoral Gow-Gates guiding device. Oral Med Oral Surg Oral Pathol 1998;85:661-4).
Per mettere a punto il loro dispositivo ausiliario, misurarono la distanza tra l’angolo della bocca e il trago omolaterale, la distanza tra i due angoli della bocca e quella tra il rafe pterigomandibolare e l’angolo della bocca controlaterale. Con questi riferimenti fu approntato un dispositivo pilota da montare sulle normali siringhe per uso odontoiatrico. Gli elementi fondamentali erano l’estremità auricolare, di cui una parte si appoggia sul bordo inferiore del trago, e il manico che permettevano di trovare la posizione e mantenerla durante l’iniezione. Tale dispositivo fu poi sperimentato su 40 pazienti per provarne l’efficacia e soltanto 9 casi non riportarono un’anestesia completa; nessuna complicanza da segnalare così come in nessun caso l’aspirazione si era rivelata positiva.
L’idea di Jorge e Munzenmayer è stata recentemente ripresa da due iraniani che hanno pubblicato un articolo sulla rivista Oral and Maxillofacial Surgery (M.Zandi, S.S. Sabounchi Design and development of a device for facilitation of Gow-Gates mandibular block and evaluation of its efficacy. 2008: 12: 149-153.).
A differenza del primo dispositivo, questo può anche essere regolato individualmente ma la struttura è praticamente uguale. La sperimentazione clinica si è svolta su 90 pazienti divisi casualmente in due gruppi: nel primo è stata eseguita l’anestesia (una fiala di lidocaina 2% con adrenalina 1:100.000) con l’aiuto del posizionatore, nel secondo è stata eseguita a mano libera. In entrambi i gruppi metà dei pazienti ha ricevuto l’anestesia sul lato destro e l’altra metà sul lato sinistro. A eseguire l’anestesia, particolare interessante, erano 45 studenti. L’effetto dell’anestesia veniva determinato dalle sensazioni riferite e poi accertato da un altro operatore in modalità cieco.
Il successo dell’anestesia si è rivelato alto (>90%) nel gruppo sperimentale per tutti i nervi coinvolti (alveolare inferiore, linguale, buccinatorio e auricolotemporale). Nel gruppo di controllo il tasso di successo è stato significativamente inferiore (compreso tra 60 e 70%). Gli autori attribuiscono il maggior tasso di successo alla maggiore affidabilità dei punti di repere rispetto a quello usato per la tronculare classica. Confortante risulta l’assenza di aspirazioni positive e di complicazioni che gli autori attribuiscono alla relativa scarsità di vascolarizzazione della zona bersaglio, la superficie anterolaterale del condilo, rispetto a quella della tecnica classica. Questo si può tradurre in un ulteriore vantaggio clinico perché riduce la necessità di usare un vasocostrittore e anche il rischio di effetti tossici, oltre a prolungare l’effetto dell’anestetico. Un altro vantaggio della tecnica sperimentata è che il percorso dell’ago non interessa il muscolo pterigoideo mediale, responsabile del trisma che talvolta si manifesta dopo la tronculare classica; probabilmente, al medesimo motivo è da attribuirsi anche il minor fastidio sentito dai pazienti durante l’iniezione.

La madre di tutte le anestesie
Gli storici dell’arte dentale ci tramandano che furono William Halsted e Richard Hall nel 1884 a ottenere la prima anestesia mandibolare iniettando una soluzione di cocaina in prossimità del forame mandibolare. Da allora i dentisti hanno potuto alleviare più facilmente le sofferenze dei loro pazienti. La tecnica è rimasta praticamente la stessa di allora; descritta ufficialmente in varie pubblicazioni negli anni ’60, ha cominciato a trovare alternative dal 1970 in poi. Nel 1973 Gow Gates descrisse la sua tecnica, dopo averla usata per più di vent’anni, in un articolo pubblicato su Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology. Quattro anni dopo arrivò l’articolo di Akinosi sul British Journal of Oral Surgery.
Halsted e Hall ebbero il merito di sperimentare la cocaina in odontoiatria ma si deve riconoscere a Niemann, von Anrep e a Karl Koller la scoperta delle proprietà anestetiche della cocaina. Niemann isolò questo alcaloide dalle foglie di Erythroxylon coca, von Anrep, suo allievo, fu il primo a osservarne le proprietà anestetiche mentre Koller, collega di Freud, fu il primo a impiegarle nella clinica in oftalmologia.

Anestesia singola, vista doppia
Tra le complicanze dovute all’anestesia tronculare classica del nervo alveolare inferiore quelle oculari sono molto rare. Due casi interessanti vengono riportati dall’università coreana di Seoul (Eun-Hye C et al. Diplopia after inferior alveolar nerve block anestesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2009; 107:21-24). In entrambi i casi i pazienti (una donna 34enne e un giovane 15enne in buona salute) riferirono la comparsa quasi immediata di diplopia e dolore urente a livello occipitale senza altri segni; i sintomi scomparvero dopo circa 15 minuti senza esiti patologici. Secondo gli autori si è trattato di un’iniezione intravascolare di anestetico favorita da una variazione anatomica in cui l’arteria oftalmica origina dalla meningea media che normalmente deriva dall’ arteria mascellare. In questi casi l’anestetico non termina a livello cerebrale come succederebbe nella maggior parte delle persone.

GdO 2010;8

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