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06 Settembre 2010

Le reazioni all’anestesia locale: dalla classificazione ai rimedi

di Lucio Montebugnoli


Gestire le possibili reazioni all’anestesia locale è di fondamentale importanza, perché in alcuni casi possono esitare in situazioni a volte drammatiche. Nell’ambito di una reazione spiacevole dobbiamo distinguere quella che può essere prevista, in quanto dipendente dall’azione propria dell’anestetico o del vasocostrittore, da quella legata a una iper-reattività individuale, che si esprime in una abnorme liberazione di istamina e altre sostanze istamino-simili e può avere esiti a volte notevoli.
All’interno di questo secondo tipo di reazione ci sonodue casi distinti:
• le reazioni allergiche “vere” IgE mediate, che sono la conseguenza di una interazione tra allergene e anticorpi altamente affini ai mastociti. Questi, mediante una reazione “a cascata” talvolta imponente, possono portare a rilevanti liberazioni di istamina, indipendentemente dalla quantità di allergene introdotto;
• le reazioni “pseudo-allergiche”, che non sono il risultato di una risposta immunologia IgE mediata verso un allergene esterno, ma piuttosto la conseguenza della liberazione di istamina a seguito di un legame diretto del farmaco con i mastociti; tali reazioni sono più frequenti e possono strettamente connesse al dosaggio del farmaco; sono generalmente meno pericolose e meno imponenti delle reazioni allergiche “vere”.
I fattori che condizionano l’entità di una risposta allergica o pseudoallergica sono numerosissimi e spesso imprevedibili; a volte possono essere legati al farmaco, ma molto spesso sono frutto di una sensibilità che varia da individuo a individuo e addirittura, nella stessa personsa, da momento a momento.
Ne deriva una difficoltà di prevedere il tipo e l’entità della risposta, non solo tra un paziente e l’altro, ma nello stesso individuo a seconda delle modalità e del momento dell’esposizione all’allergene.
Vale la regola che, ogni qual volta il paziente riferisce un episodio di allergia a una determinata sostanza, occorre seguire un iter procedurale che preveda una anamnesi dettagliata per avere la certezza che il problema sia legato a una reazione da “liberazione di istamina”. Qualora il dubbio persista, è opportuno il rinvio della somministrazione fino all’esecuzione di test diagnostici in centri specializzati.
Una reazione allergica “vera”, e quindi potenzialmente pericolosa, a seguito di un’anestesia locale è una evenienza alquanto rara; le reazioni avverse invece sono riconducibili a cause che nulla hanno a che fare con una allergia nei confronti dei componenti delle tubofiale a uso odontoiatrico.
Secondo i dati della letteratura, il 97-98% di questi casi è rappresentato da reazioni psicogene scatenate dalla paura e dall’ansia che affliggono il paziente prima e durante la seduta odontoiatrica; in questa situazione il corteo sintomatologico che ne deriva è quanto mai vario: sensazione di svenimento, agitazione, fame d’aria, visioni, formicolii, e così via.
Le reazioni “tossiche” direttamente legate al dosaggio dell’anestetico utilizzato e del vasocostrittore eventualmente contenuto nella tubofiala sono generalmente responsabili del rimanente 2-3% dei casi.
Da un punto di vista teorico, tutti gli anestetici esercitano un’azione depressiva sulle membrane cellulari, che si esprime in una riduzione della produzione e della conduzione dell’impulso elettrico a livello locale e sistemico. Tuttavia, per avere reazioni indesiderate del sistema nervoso centrale (dalle convulsioni al coma) o dell’apparato cardiovascolare (ipertensione prima, ipotensione e shock poi) è necessario l’equivalente di almeno sei tubofiale iniettate direttamente in vena - evenienza molto improbabile nella pratica quotidiana.
Per quanto riguarda il vasocostrittore, la situazione è invece leggermente differente. Dati della letteratura hanno infatti evidenziato che, mentre, nel soggetto con anamnesi negativa sono necessarie moltissime tubofiale iniettate endovena per provocare alterazioni dell’apparato cardio-vascolare, nel cardiopatico anche una piccola quantità di adrenalina, associata a quella liberata dallo stress, può portare a fenomeni di scompenso cardiocircolatorio.
Le reazioni da liberazione di istamina invece rappresentano una eventualità veramente rara e la probabilità di una reazione allergica “vera” è assolutamente eccezionale. Infatti, alcuni studi hanno evidenziato che la maggior parte delle reazioni da “liberazione di istamina” sono da imputarsi a reazioni pseudoallergiche (angioedema, rash cutanei, orticaria, gonfiori, pruriti, e così via) che possono presentarsi da qualche minuto a qualche ora dopo l’iniezione e che sono provocate dal contatto diretto dell’anestetico con i mastociti e dal contatto diretto dell’adrenalina presente nella tubofiala o liberata in seguito allo stress per la seduta odontoiatrica. Tali reazioni, pur causando una certa preoccupazione per l’odontoiatra e per il paziente, sono di scarsa pericolosità e soprattutto, non essendo legate a fenomeni immunitari, non necessariamente si possono ripetere nel tempo
Questo spiega perché il numero di episodi gravi legati a fenomeni allergici “veri” e riportati nella letteratura internazionale degli ultimi trenta anni siano circa una ventina e non di più. Tali episodi si riferiscono ad allergie più frequentemente indirizzate verso i componenti conservanti (paraben, metabisolfito, e così via) utilizzati nelle tubofiale con vasocostrittori.
Tuttavia, anche se “l’allergia” all’anestesia locale lamentata dal paziente durante l’anamnesi è probabilmente da mettere in relazione a cause diverse, occorre prendere in seria considerazione la possibilità di una reazione allergica “vera” a qualche componente della tubofiala (anestetico, conservanti), in quanto una reazione allergica “vera” può essere molto pericolosa e difficile da trattare.
L’approccio iniziale a un paziente che si dichiara allergico all’anestesia locale deve comprendere un’anamnesi accurata, finalizzata a comprendere le manifestazioni che si sono verificate durante il presunto fenomeno allergico.
Sintomi quali formicolii, giramenti di testa, svenimenti, crampi, tremolii, palpitazioni, disturbi visivi depongono per una reazione avversa che non è da mettere in relazione a una “liberazione di istamina”, sia essa di natura allergica vera o pseudoallergica. In questo caso l’anestesia locale può essere praticata senza alcun dubbio o preoccupazione.
La presenza di fatica respiratoria riferita durante il presunto fenomeno allergico impone una maggiore attenzione, in quanto occorre stabilire se la dispnea sia da imputarsi a una reazione psicogena, magari su un paziente con asma allergico all’anamnesi, oppure a una reazione di tipo allergico/pseudoallergico ai componenti dell’anestesia locale.
Sintomi riconducibili a edema della glottide (dispnea importante con sensazione di soffocamento), angioedema (rapida tumefazione a carico delle parti molli del cavo orale) o rash cutanei sono molto sospetti per una reazione allergica o pseudoallergica.
Nel caso in cui emerga dall’anamnesi la certezza (ricovero ospedaliero con accertamenti positivi per allergia all’anestetico locale), ma anche il solo sospetto che il paziente abbia avuto in passato una manifestazione da liberazione di istamina è consigliabile non praticare l’anestesia locale ma inviare il paziente dall’allergologo
La negatività ai test eseguiti dall’allergologo giustifica l’utilizzo dell’anestetico se testato in tempi brevi, cioè di poco successivi all’esecuzione del test.
Le emergenze allergiche e pseudoallergiche che interessano l’odontoiatra sono quelle che si scatenano dopo pochi minuti dal contatto con la sostanza e, come precedentemente accennato, sono scatenate dalla liberazione, più o meno massiva, di istamina e altre sostanze, che svolgono azioni complesse a livello del territorio vascolare, bronchiale e cutaneo. Generalmente meno tempo trascorre tra il contatto e l’inizio della reazione e più grave e imponente è la reazione.
Gli effetti possono essere:
• crisi asmatica e/o edema della glottide: la la liberazione di sostanze tipo istamina a livello della laringe e dell’albero respiratorio mediante costrizione dei bronchi e dei bronchioli determina la comparsa di dispnea più o meno imponente. La dispnea è di tipo espiratorio e deve essere considerata in maniera diversa dalla dispnea cardiaca che, al contrario, è di tipo inspiratorio. A seconda della gravità della dispnea si procederà con varie tappe terapeutiche: dapprima si utilizzeranno sostanze ad azione broncodilatatrice (salbutamolo) e/o antiallergica (cortisonici) e andranno nebulizzate direttamente all’interno dell’apparato bronchiale; in caso di insuccesso, dopo 5-10 minuti è giustificata la somministrazione di cortisonici i.m. o e.v. a seconda della gravità della crisi. La somministrazione di adrenalina dovrà essere riservata a situazioni cliniche drammatiche. Analogo discorso va fatto per la tracheotomia chirurgica in caso di grave edema della glottide.
• Shock anafilattico: è la conseguenza di una imponente liberazione di sostanze ad azione vascolare in grado di provocare la morte del paziente in pochissimi minuti.
La situazione clinica che si viene a determinare è la somma di due componenti, l’una cardiovascolare (riduzione drammatica della pressione arteriosa) e l’altra respiratoria (asma, edema della glottide).
La terapia deve essere immediata e si avvale dell’uso dell’adrenalina, della tracheotomia e delle manovre di rianimazione cardio-polmonare
• Orticaria e altre manifestazioni cutanee: iniziano generalmente dopo alcune ore dal contatto con l’allergene e solo raramente si manifestano all’interno dell’ambulatorio odontoiatrico.
La terapia è esclusivamente rivolta ad alleviare i sintomi legati al prurito e si avvale di farmaci antistaminici, cortisonici e sedativi.

GdO 2010;7

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