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05 Ottobre 2010

Un mezzo per ottimizzare il Ssn

di Norberto Maccagno


Quando le chiedo se ha paura che i dentisti sappiano che lei è uno degli artefici del decreto Turco sui fondi integrativi mi dice sorridendo di no, anzi è sicura che gli odontoiatri italiani tra qualche tempo la ringrazieranno.
Maria Grazia Labate è uno dei più conosciuti ricercatori mondiali in materia di legislazione sanitaria, insegna Economia sanitaria presso l’Università di York. Già sottosegretario di Stato alla Sanità durante il Governo Amato, parlamentare del Pd e consigliere del ministro della Salute Livia Turco nella passata legislatura, ha coordinato nel 2008 il gruppo di economisti che hanno supportato il Ministro nella stesura del decreto sui fondi sanitari integrativi. Chi meglio di lei poteva aiutarci a capire come cambierà il nostro welfare con l’avvento del secondo pilastro della sanità pubblica?
Dottoressa Labate, ci spiega coso sono i fondi integrativi e perché sono necessari per il nostro welfare?
Le attuali forme integrative di assistenza sanitaria fanno capo a casse, fondi, società di mutuo soccorso (Sms) e assicurazioni ramo malattia.
Sono organizzazioni che raccolgono su base volontaria il risparmio di singoli cittadini o di gruppi di cittadini, o il risparmio di tipo contrattuale, allo scopo di fornire la copertura di prestazioni sanitarie che integrano o sostituiscono in parte o globalmente quelle assicurate dai Lea del Servizio sanitario nazionale. Le prime, casse, fondi, società di mutuo soccorso, operano secondo modalità no profit, le assicurazioni ramo malattia o ramo vita secondo modalità profit oriented.
Non pensa che questi strumenti andranno a indebolire il Ssn, penalizzando ulteriormente le fasce di popolazione socialmente deboli che, non avendo un lavoro regolare, non potranno ottenere o aderire ai fondi?
Assolutamente no. La realtà ci dice che oggi, accanto a circa 109 miliardi di euro di spesa sanitaria pubblica corrente, si spendono nel nostro paese circa 25 miliardi di euro di spesa privata.
In Italia, l’1,5% delle famiglie si impoverisce a causa delle spese sanitarie e il 4,1% (un milione di persone) sostiene spese sanitarie cosiddette catastrofiche, ovvero che superano il 40% della capacità di reddito, come si evince dal rapporto Ceis 2009, realizzato da Federico Spandonaro, dell’Università di Tor Vergata di Roma.
L’87% della spesa sanitaria privata è pagata direttamente dai cittadini. Solo il 6,7% delle famiglie ha una copertura sanitaria, intermediata da un terzo pagante, ma non sempre estesa a tutti i suoi membri. Le fasce più deboli sono soprattutto gli anziani, ma anche le famiglie con figli.
Difficilmente la quota di spesa privata potrà diminuire per mantenere l’universalità sostanziale del sistema, sia per effetto del contenimento della spesa pubblica e del nostro deficit storico di bilancio, sia per il rigore della normativa europea in materia di spesa pubblica, che non possiamo ignorare. Inoltre, l’invecchiamento della popolazione, con il suo carico di malattie cronico degenerative, l’innovazione scientifica e tecnologica, la nuova farmacopea biotecnologica indicano trend in crescita dei costi del sistema a cui difficilmente la compagine pubblica potrà far fronte.
Dunque è necessario un riorientamento della spesa privata, una sua riqualificazione in senso sociale, incentivando il passaggio alla dimensione collettiva, che può avvalersi degli strumenti della mutualità e della solidarietà, capaci di ripartire i rischi, soprattutto affrontando problemi di rilevante dimensione sociale, come le cure a lungo termine, la disabilità, le cure dentali oggi scarsamente coperte dal Ssn.
Per questa strada sarà possibile consentire al Ssn di razionalizzarsi e qualificarsi soprattutto nella medicina del territorio e nell’eccellenza dei presidi per acuti e nel contempo riorientare la spesa privata verso quelle che sono le necessità del futuro, attraverso una sinergica integrazione rivolta ai bisogni reali.
La ripartizione del rischio e le forme di mutualità del territorio aiuteranno le fasce di popolazione più deboli, che con un piccolo contributo, come già oggi avviene attraverso le società di mutuo soccorso territoriali, non saranno abbandonate a sé stesse, dal momento che avranno di fronte un Ssn razionalizzato e qualificato per le esigenze di malattia e un secondo pilastro che li aiuta oltre le necessità meramente sanitarie.
Quali sono le novità che il decreto Turco, successivamente fatto proprio da questo Governo, ha introdotto su questa materia?
Il decreto Turco ha introdotto due sostanziali novità. La prima riguarda il terreno finanziario e fiscale che stabilisce una volta per tutte la possibilità per fondi, casse e Sms di vedere stabilizzata l’agevolazione fiscale sui contributi versati per la sanità integrativa nella misura di 3615,20 euro.
La seconda riguarda l’ancoraggio del suddetto beneficio al fatto che i fondi, le casse, le Società di mutuo soccorso garantiscano almeno il 20% delle prestazioni in favore delle prestazioni per anziani non autosufficienti e per cure dentali non coperte dal Ssn. Il decreto Sacconi ha proseguito nel solco del decreto Turco, specificando l’ambito di operatività di queste strutture e ha istituito l’anagrafe dei fondi e della realtà integrativa a oggi esistente, con la finalità di rendere trasparente e, al contempo, monitorare il sistema, al fine di ottenere il beneficio fiscale fissato per legge.
Che cosa manca perché diventino definitivamente operativi?
Occorre dare corpo a una compiuta governance del sistema integrativo attraverso l’emanazione degli altri decreti previsti dall’ordinamento e dalla legge 229/99 per definire cioè le modalità di affidamento in gestione a soggetti diversi da fondi, casse, mutue; il regolamento deve contenere una serie di regole comuni e condivise inerenti ai nomenclatori tariffari, gli schemi di adesione individuali e collettivi, la redazione dei bilanci, degli accantonamenti, delle riserve, nonché la costituzione di un organismo di vigilanza a garanzia del rispetto delle regole e dei diritti degli iscritti.
Infine, occorrerà affrontare con una apposita disciplina la possibilità di costituzione di fondi sanitari integrativi aperti alla collettività, o destinati ai lavoratori autonomi e ai liberi professionisti, che oggi è incompleta per la parte inerente la loro regolamentazione.
A oggi sono circa 300 i fondi iscritti all’anagrafe, ma c’è stata una deroga da parte del Ministro. Secondo la sua valutazione, quanti saranno i fondi accreditati e quanti i potenziali iscritti?
È vero, gli attuali fondi iscritti all’anagrafe, secondo i dati forniti dal ministero della Salute alla data del 30 aprile sono 279, di cui 220 negoziali e 59 da società di mutuo soccorso. Tuttavia il Ministero sta ancora lavorando alla verifica del materiale documentale inviato o alla richiesta di ulteriori chiarimenti inerenti le modalità di iscrizione.
Se poi si tiene conto che circa 120 Sms di territorio sono costituite da fondi aperti e che si è in attesa di una regolamentazione degli stessi per le altre categorie summenzionate, si può agevolmente affermare che l’analisi che facemmo nel gruppo tecnico preparatorio del decreto Turco è molto vicina alla realtà; si può ipotizzare che ci saranno oltre 416 fondi, casse e Sms operativi. Ciò riguarda una realtà di circa 6.530.000 iscritti e di circa 10.600.000 assistiti, senza contare i più recenti rinnovi contrattuali, molti dei quali contengono accordi di sanità integrativa.
Il settore odontoiatrico non sta vivendo bene questa novità. La paura è che il gestore del fondo punti sulla economicità del servizio costringendo indirettamente i professionisti convenzionati a offrire prestazioni di bassa qualità. Inoltre c’è il timore che i fondi preferiscano trattare con le grosse strutture sanitarie, snaturando il rapporto che fino a oggi si è creato tra singolo dentista e paziente. Secondo lei c’è questo rischio?
Non capisco francamente i timori. Il settore odontoiatrico italiano, in questo momento, ha solo un nemico da combattere: l’odontoiatria low-cost fatta di bassa professionalità, scarse regole di qualità e spesso materiali scadenti. I gestori dei fondi mirano a ottenere prezzi e tariffe contenuti a seconda della platea degli aventi diritto e delle patologie da dover curare, ma questo rientra nei termini di una libera contrattazione con il mondo dei professionisti, che a volte sono singoli e a volte si associano in strutture più vaste.
Io, al contrario, credo che la costituzione del secondo pilastro della sanità pubblica per l’odontoiatria possa costituire un grosso vantaggio, non solo in termini di maggiore clientela, che oggi individualmente è attratta dai miraggi low-cost, o semplicemente non si cura, arrivando precocemente all’edentulia, ma anche per il rapporto prezzo/qualità, tenendo presenti anche i recenti accordi stabiliti tra il ministero della Salute e alcune associazioni di categoria per una odontoiatria sociale più vasta.
Ciò che occorre fare di più nel nostro Paese, con campagne mirate di informazione, è rendere consapevoli i cittadini non solo della necessità di fare prevenzione dentale, ma curare in tempo utile tutte le patologie del cavo orale che possono costituire rischi patologici rilevanti, come i dati scientifici ci dicono a proposito del parodonto.
Dal suo punto di vista, per i dentisti liberi professionisti italiani l’ingresso del terzo pagante nel settore porterà quindi benefici?
Sono convinta che per la stragrande maggioranza dei dentisti italiani liberi professionisti l’avvento dei fondi integrativi porterà benefici e vantaggi nella misura in cui la valorizzazione della loro professionalità, accompagnata da una equa e vantaggiosa negoziazione, data dai grandi numeri degli iscritti, consentirà, dentro regole condivise, giusti compensi e platea di mercato più vasta.
Lei è una ricercatrice: insegna in Inghilterra e conosce a fondo il welfare europeo. Ci sono altri Paesi che hanno investito sui fondi per integrare le prestazioni offerte dal Ssn e rispetto al modello che si sta delineando in Italia quali possono essere i pregi e i difetti?
Tutti i Paesi europei, che siano a prevalente modello beverigderiano o bismarckiano, hanno adottato nell’ultimo decennio modalità di integrazione con il secondo pilastro della sanità, per quel che riguarda le prestazioni offerte dai loro sistemi nazionali di protezione della salute.
Soprattutto nelle cure a lungo termine e nelle cure odontoiatriche. L’Nhs inglese, sistema pubblico per eccellenza, adotta per le cure odontoiatriche un sistema basato su tre livelli o bands di compartecipazione del cittadino alle cure, fatta salva la protezione totale dei giovani fino a 18 anni e delle patologie rilevanti del cavo orale derivanti da grandi traumi o patologie cancerogene.
Questo anche se la grande maggioranza dei dentisti inglesi fa parte del Nhs. La prima bands a 16,50 sterline comprende esame, diagnosi, prevenzione e consulenza; la seconda a 46,60 sterline prevede esame, diagnosi, una o più otturazioni; la terza a 198 sterline prevede esame, diagnosi, una o più otturazioni, una o più corone e consulenza per il futuro.
Per il resto il cittadino inglese contrae un’assicurazione privata oppure usa una grande mutua volontaria “Benenden” o i suoi fondi integrativi di categoria, che oggi sono rappresentati dal settore delle ferrovie e dalle poste e telecomunicazioni.
Nei Paesi a prevalente sistema assicurativo sociale la copertura delle cure odontoiatriche può essere completa se il cittadino aderisce all’assicurazione complementare. In questo caso il paziente paga le cure e viene poi rimborsato dalla cassa malattia.
All’interno di questo modello vi sono due possibilità.
Una è quella con tetto di reddito e secondo criteri sociali. In sostanza si limitano i rimborsi delle cure a certe categorie e comunque sotto la soglia di reddito di circa 40mila euro all’anno. Per quanto riguarda gli altri pazienti, questi possono stipulare un’assicurazione privata (sistema adottato in Germania e nei Paesi Bassi).
L’altra possibilità è senza limite di reddito e vale per gli anziani, i portatori di handicap, i bambini, i di-soccupati: in questi casi le prestazioni sono rimborsate totalmente, indipendentemente dal reddito.
Tutti gli altri cittadini che dispongono di un reddito compreso fra i 40mila e 60mila euro possono unicamente disporre di un accesso limitato alle cure odontoiatriche coperte dalla loro cassa sociale e ricorrere ad assicurazioni private, complementari o alla mutualità (sistema adottato in Austria, Belgio, Francia, Estonia, Lituania, Lettonia, Ungheria, Lussemburgo, Polonia, Portogallo, Repubblica Ceca, Slovacchia, Slovenia).
È da tenere presente che nei Paesi a prevalente assicurazione sociale è obbligatorio andare dal dentista ogni sei mesi per continuare a garantirsi la copertura dell’assicurazione medica per quanto riguarda le spese odontoiatriche.
Pregi e difetti sono presenti in entrambi i sistemi. Tuttavia ciò che si può affermare è che si tratta di sistemi molto attenti ad adottare accorgimenti in tempo utile e che la popolazione è quasi sempre correttamente informata dei propri diritti e delle proprie responsabilità.
Per l’Italia il problema è quello di superare nel sistema pubblico storture e inefficienze e cominciare a sperimentare un rinnovato rapporto con il secondo pilastro della sanità, per fare in modo che in tema di cure odontoiatriche nessuno venga abbandonato.

GdO 2010;13

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