26 Febbraio 2018

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Ogni giorno il clinico deve affrontare casi endodontici complessi: camere pulpari e canali calcificati; anatomie complesse: dens in dente, canali a "C", a “S”, a “y”; perforazioni – stripping; forami apicali over-size; strumenti fratturati e blocchi; rimozione di perni in fibra; endo –traumatologia; incrinature.

L’esperienza dell’operatore, la sua abilità tecnica, la disponibilità di uno strumentario adeguato (ingrandimento, illuminazione coassiale, punte ad ultrasuoni ad uso endodontico, radiografia cone-beam in primis) ed il rigoroso rispetto dei protocolli clinici, sono i fattori chiave per la risoluzione ed il successo a lungo termine di questi casi.

In assenza dei requisiti citati, il dentista generico deve prendere in considerazione la possibilità di riferire il caso ad un endodontista. In presenza di apici ampi, perforazioni e stripping, il successo è fortemente condizionato dall'utilizzo del microscopio operatorio che guida il clinico nelle fasi di sigillo con MTA.

Fig 1. Il microscopio operatorio è uno strumento indispensabile per la risoluzione di casi endodontici complessi. Rimozione di strumenti fratturati e perni in fibra, sigillo di stripping, perforazioni ed apici ampi, gestione di anatomie non comuni, endodonzia chirurgica, sono alcune delle situazioni cliniche che richiedono l’ausilio del microscopio operatorio.

Fig.  2. Radiografia periapicale pre-operatoria di un incisivo centrale mandibolare in un paziente di 20 anni, inviato da un collega, per la risoluzione del caso endodontico. Il paziente riferisce sintomatologia dolorifica, nonostante l'intervento presso tre diversi studi odontoiatrici. L'esame clinico rileva dolore alla palpazione e percussione di 3.1, in presenza di tessuti parodontali sani. L'esame radiografico mostra uno strumento fratturato, una perforazione sul versante distale della radice in corrispondenza del terzo medio radicolare ed una lesione periapicale. Nonostante la grave compromissione dell'anatomia originaria e la perdita di tessuti dentali sani, si pianifica il ritrattamento endodontico, in virtù della giovane età e della motivazione del paziente.

Fig. 3:  Dopo isolamento del campo operatorio con diga di gomma e preparazione della cavità d'accesso, si rimuove lo strumento fratturato con la combinazione di sistemi ad ultrasuoni e sistemi a micro-tubi. Il sondaggio canalare con k-file di piccole dimensioni, mostra altre due perforazioni radicolari: una piccola perforazione mesiale tra terzo medio e terzo apicale (diagnosticata con l'ausilio di un localizzatore elettronico d'apice e confermata da una radiografia intra-operatoria con uno strumento canalare in situ) ed una terza perforazione, di maggiori dimensioni, nel terzo medio radicolare, in direzione vestibolare (localizzata con il microscopio operatorio). Nonostante la grave compromissione strutturale si procede con il ritrattamento per via ortograda.

Fig 4: La prova del cono di guttaperca prima della condensazione verticale a caldo.

Fig.  5: L'MTA (Mineral Trioxide Aggregate) è il materiale d'elezione per la sigillatura di perforazioni radicolari. Citato per la prima volta in letteratura scientifica circa 24 anni fa, è diventato il materiale di riferimento per la gestione di molti casi complessi da oltre 20 anni. Radiopaco, resistente alla compressione, biocompatibile, non riassorbibile, presenta elevate capacità di adattamento marginale in presenza di ambiente umido e attività osteogenetica.

Fig.  6:  Dopo otturazione del sistema dei canali radicolari e della perforazione mesiale con guttaperca calda e cemento endodontico, le due perforazioni coronali sono state sigillate in MTA sotto la guida del microscopio operatorio.

Fig. 7: La disponibilità di uno strumentario dedicato e l'ergonomia di lavoro, sono due requisiti imprescindibili per l'endodontista, durante la gestione di casi complessi. Nell'immagine il KIT richiesto per il sigillo di perforazioni radicolari in MTA. Oggi sono disponibili sul mercato odontoiatrico "carrier per MTA", ancora più performanti, con terminali in nichel-titanio, precurvabili manualmente, in direzione della perforazione. E' doveroso sottolineare come queste procedure richiedano estrema precisione da parte dell'operatore. Lo spazio di manovra, già fortemente limitato in un elemento di piccole dimensioni, qual'è l'incisivo inferiore, risulta ancora più complicato dalla presenza di sistema canalare e perforazioni molto vicini tra loro.

Fig.  8: La radiografia di controllo a distanza di 5 anni mostra la guarigione delle lesioni periapicale e distale, la salute dei tessuti parodontali, il riassorbimento delle piccole quantità di MTA e cemento oltre il profilo della radice e la formazione di una lamina dura ben definita. Il paziente non presenta sintomi, ha 25 anni e, al momento, la terapia implanto-protesica è ancora rimandata.

In presenza di strumenti fratturati, il microscopio favorisce la loro rimozione con punte ad ultrasuoni e dispositivi dedicati, quali ad esempio i sistemi a micro-tubi o altri sistemi di più recente introduzione (Terauchi file retrieval kit).

In altri casi è preferibile by-passare lo strumento separato allo scopo di prevenire un’eccessiva rimozione di sostanza dentale sana radicolare che potrebbe indebolire eccessivamente l’elemento naturale aumentandone i rischi di frattura. In presenza di canali calcificati

Fig. 9: Le procedure diagnostiche rappresentano una fase determinante del trattamento endodontico: palpazione periapicale in incisivo centrale mascellare necrotico.

Fig.  10: Radiografia periapicale pre-operatoria di un incisivo centrale mascellare completamente calcificato. L'imbocco canalare si trova a circa 2-3 mm dal forame apicale. L'elemento, traumatizzato molti anni prima, non risponde ai test di vitalità ed è dolente alla percussione e palpazione. La diagnosi di necrosi pulpare e parodontite apicale sintomatica rende necessario il trattamento endodontico.   

Fig. 11: Esame radiografico cone-beam dell'elemento. La radiografia tridimensionale è uno strumento diagnostico indispensabile in molti casi endodontici complessi. Apparecchi radiografici MULTI-FOV consentono di limitare l'esame ad aree circoscritte, aumentando la risoluzione, riducendo la dose di radiazioni e limitando l'area di responsabilità dell'operatore. Una delle indicazioni all'uso della RX3D è l'obliterazione completa del sistema endodontico, in questo caso di un incisivo centrale mascellare.

Fig.  12: Preparazione della cavità d’accesso: fresa a palla diamantata, di diametro 16 mm, a gambo lungo, collo ristretto e granulometria 130 micron.

Fig.  13: Fase di penetrazione con fresa a palla diamantata, di diametro 12 mm.

Fig. 14: Frese al carburo di tungsteno di diametro 10 mm, a gambo extra-lungo (34 mm), utilizzate a basso numero di giri, favoriscono la visibilità nelle fasi preliminari del trattamento.  

Fig. 15: In elementi completamente obliterati, le punte ad ultrasuoni, utilizzate sotto forte ingrandimento ed illuminazione coassiale, favoriscono la visibilità e la rimozione selettiva di dentina.

Fig. 16: Punte ad ultrasuoni sottili, cilindriche dedicate all’uso in microscopia. L'intensità della fonte luminosa, la qualità del microscopio operatorio, un isolamento del campo operatorio ottimale con la diga di gomma, l'esperienza e l'abilità dell'operatore, sono i requisiti imprescindibili per la risoluzione di un caso così complesso.

Fig.  17: Al reperimento dell'imbocco canalare, seguono le fasi di detersione, sagomatura ed otturazione del sistema dei canali radicolari, rispettando rigorosamente i protocolli operativi. In questa immagine una fase determinante del trattamento endodontico: la detersione.

Fig. 18: Fasi di sondaggio del sistema dei canali radicolari, con k-file di piccole dimensioni.

Fig. 19: Glide-path con un unico strumento rotante, in lega M-wire.

Fig. 20: In presenza di canali calcificati ed in generale durante la strumentazione di canali stretti, l'utilizzo di leghe di nuova generazione, più flessibili e resistenti, può semplificare la fase di sagomatura, riducendo lo stress per l'operatore e prevenendo danni iatrogeni.

Fig. 21. Fase di sagomatura canalare con uno strumento in lega Gold.

Fig.  22: Radiografia intra-operatoria con il cono di guttaperca alla lunghezza di lavoro, prima dell'otturazione canalare con condensazione verticale a caldo.

Fig.  23. Radiografia periapicale post-operatoria.

e blocchi, specialmente del terzo apicale, a volte, il microscopio operatorio non è sufficiente. Entrano in gioco l’esperienza, l'abilità tecnica e la pazienza dell’operatore, una profonda conoscenza dell’anatomia endodontica ed una certa dose di pazienza. Alcuni “blocchi” particolarmente ostinati, possono essere superati utilizzando strumenti endodontici manuali in acciaio, a punta piramidale, a conicità 02, a sezione quadrangolare, abbinati ad un protocollo di detersione specifico.

Gli elementi incrinati rappresentano spesso una sfida anche per il clinico più esperto. La decisione se mantenere o meno un elemento incrinato dipende da alcuni fattori discriminanti: la dimensione e l’estensione dell’incrinatura (soprattutto in senso corono-apicale), il coinvolgimento del pavimento della forcazione o di una delle pareti endocanalari, la presenza di sondaggio parodontale, la quantità di sostanza dentale sana residua e la presenza di sintomi e/o lesione non risolti dopo il trattamento endodontico. In presenza di cracks, i fattori chiave per il successo possono essere così identificati: intervento tempestivo, rinforzo della sostanza dentale sana residua con tecniche adesive, protezione della struttura coronale con intarsi a ricoprimento cuspidale completo, prevenzione del carico occlusale patologico (sostituendo eventuali elementi mancanti), ripristino di un'occlusione corretta con una terapia ortodontica adeguata (in caso di malocclusioni) e preparazione di un bite (in caso di pazienti bruxisti).

In presenza di traumi dentali con coinvolgimento endodontico, alle indubbie problematiche psicologiche, relative allo shock post-traumatico dell’incidente e alla compromissione degli elementi del settore estetico, si combinano difficoltà nella gestione del caso, che richiede conoscenze specialistiche ed al tempo stesso, conoscenze interdisciplinari. 

Fig. 11: Esame radiografico cone-beam dell'elemento. La radiografia tridimensionale è uno strumento diagnostico indispensabile in molti casi endodontici complessi. Apparecchi radiografici MULTI-FOV consentono di limitare l'esame ad aree circoscritte, aumentando la risoluzione, riducendo la dose di radiazioni e limitando l'area di responsabilità dell'operatore. Una delle indicazioni all'uso della RX3D è l'obliterazione completa del sistema endodontico, in questo caso di un incisivo centrale mascellare.

La radiografia 3D rappresenta uno strumento indispensabile per una diagnosi e trattamento corretti, in particolar modo quando più difficoltà si manifestano contemporaneamente su un singolo elemento.

L’American Association of Endodontists e l’European Society of Endodontology, nelle loro linee guida danno indicazioni ben precise sull’uso della CBCT allo scopo di prevenirne l’abuso. E sottolineano l’importanza di utilizzare apparecchi MULTI-FOV, i quali limitano l’esame radiografico a piccole aree, riducendo la dose di radiazioni, aumentando la risoluzione e riducendo l'area di responsabilità dell'operatore.

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