21 Febbraio 2019

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L’uso eccessivo di antibiotici e l’emergere di ceppi batterici resistenti agli antibiotici è una preoccupazione globale. Poiché i dentisti prescrivono circa il 10% di antibiotici erogati in cure primarie, è importante non sottovalutare il potenziale contributo della professione odontoiatrica allo sviluppo di batteri resistenti agli antibiotici (Cope et al., 2014).

Una review pubblicata nell’International Endodontic Journal ha analizzato la letteratura attuale sulle indicazioni e sull’uso di antibiotici e ha formulato raccomandazioni per la loro prescrizione nei pazienti endodontici.

Quali antibiotici sono utilizzati?
In odontoiatria, la prescrizione di antibiotici è empirica perché il dentista non sa quali microrganismi sono responsabili dell’infezione, in quanto i campioni dal canale radicolare o dalla regione periapicale non vengono comunemente presi e analizzati.

L’antibiotico più utilizzato in endodonzia è l’amoxicillina, grazie al suo spettro sufficientemente ampio, all’efficacia degli antibatteri, alla bassa incidenza di resistenza, al profilo farmacocinetico, alla tolleranza e al dosaggio.

Gli altri antibiotici usati in caso di infezioni odontogene sono mostrati nella tabella 1, con il dosaggio corrispondente.

Tabella 1. Antibiotici prescritti in ambito endodontico

ANTIBIOTICI	DOSAGGIO GIORNALIERO	DOSE DI MANTENIMENTO
Amoxicillina con o senza acido clavulanico	1000 mg	500 mg q8 h oppure 875 mg q12 h
Clindamicina	600 mg	300 mg q6 h
Claritromicina	500 mg	250 mg q12 h
Azitromicina	500 mg	250 mg q24 h
Metronidazolo	1000 mg	500 mg q6 h

Uso sistemico di antibiotici nelle infezioni endodontiche
Come mostrato nella tabella 2, gli antibiotici non sono necessari in caso di: pulpite irreversibile, polpe necrotiche e ascessi apicali acuti localizzati, perché a causa dell’abscenza della circolazione sanguigna, gli antibiotici non possono raggiungere l'area.

Invece, sono necessari in caso di: ascesso apicale acuto, infezione progressiva e persistente. In particolare, in caso di ascesso con coinvolgimento sistemico, prima di tutto è necessaria un'incisione per il drenaggio e la somministrazione di antibiotici per evitare la diffusione di trasudato ed essudato attraverso spazi interstiziali e tissutali.

Tabella 2

CONDIZIONE PULPARE/PERIAPICALE	SEGNI CLINICI E RADIOGRAFICI	USO DELL’ANTIBIOTICO
Pulpite sintomatica irreversibile	Dolore	NO
Necrosi pulpare	Dente non vitale; allargamento dello spazio periapicale	NO
Periodontite acuta apicale	Dolore; dolore alla percussione; allargamento dello spazio periapicale	NO
Ascesso periapicale cronico	Dente con coinvolgimento sinusale; radiotrasparenza periapicale	NO
Ascesso acuto periapicale senza coinvolgimento sistemico	Gonfiore fluttuante localizzato	NO
Ascesso acuto periapicale in paziente affetto da patologie sistemiche	Alterato sistema immunitario causato dalle patologie presenti; gonfiore fluttuante localizzato	SÌ
Ascesso periapicale acuto con coinvolgimento sistemico	Gonfiore fluttuante localizzato; elevata temperatura corporea >38 °C; malessere generale; trisma; lindoadenopatia	SÌ
Infezione progressiva	Rapido sviluppo dell’infezione (in meno di 24 h); cellulite; osteomielite	SÌ
Infezione persistente	Essudato cronico, che non guarisce dopo terapia canalare e medicazione	SÌ

Uso dell’antibiotico sistemico nel trattamento delle lesioni traumatiche dei denti
Come mostrato nella tabella 3, l’uso di antibiotici è indicato solo nel caso di reimpianto di denti avulsi, poiché gli effetti positivi sono stati dimostrati nella guarigione parodontale e pulpare in studi sperimentali, specificatamente utilizzando l'applicazione topica. In altri casi non ci sono prove scientifiche di benefici.

Tabella 3

LESIONI TRAUMATICHE	USO DELL’ANTIBIOTICO
Frattura del dente	NO
Concussione, sublussazione	NO
Lussazione del dente permanente	NO
Estrusione	NO
Reimpianto del dente avulso	SÌ

Uso topico degli antibiotici in endodonzia
L'uso di antibiotici topici è stato proposto per diversi trattamenti endodontici, come: coppettazione della polpa, trattamento canalare, procedure endodontiche rigenerative, avulsione dentale, come qui di seguito indicato.

- Incappucciamento della polpa: non ci sono prove scientifiche a supporto dell’uso di antibiotici. Al contrario, MTA o altri materiali a base di silicato di calcio dovrebbero essere utilizzati una volta che la causa della malattia è stata affrontata.

- Trattamento del canale radicolare: gli antibiotici non riducono il dolore o il gonfiore derivanti da denti con patologia apicale sintomatica. Oltre alla limitata attività antimicrobica, le tetracicline causano la decolorazione dei denti quando vengono usate come medicamento nei canali radicolari. In conclusione, non è supportato dalle prove e non offre alcun vantaggio rispetto alla medicazione convenzionale del canale radicolare con idrossido di calcio.

- Procedure endodontiche rigenerative: sono definite come procedure biologiche progettate per sostituire strutture danneggiate, incluse strutture dentinali e radicolari, nonché cellule del complesso polpa-dentina. La miscela antibiotica composta da ciprofloxacina, metronidazolo e minociclina (100 lg mL di ciascun antibiotico, 300 lg mL di miscela) nota come tripla pasta antibiotica (TAP) o “3mix” è stata fino a oggi il farmaco intracanale più utilizzato nei REP. L’uso di questo mix antibiotico causa la decolorazione della dentina. Per questo motivo, la recente revisione e la dichiarazione di posizione ESE sulle procedure di rivitalizzazione sostengono l’uso di idrossido di calcio invece che di antibiotici per evitare questo problema.

- Avulsione dei denti: è stato riportato che l’uso di antibiotici topici è più vantaggioso rispetto agli antibiotici sistemici nei casi di avulsione. Possono controllare le infezioni e ridurre il rischio di riassorbimento infiammatorio. Le linee guida IADT ((http://dentaltraumaguide.org/) indicano che l'applicazione topica di tetracicline (minociclina o doxiciclina, 1 mg per 20 ml di soluzione salina per 5 minuti) sulla superficie della radice prima che il reimpianto appaia sperimentalmente per avere un effetto benefico, aumentando la possibilità di rivascolarizzazione dello spazio della polpa e la guarigione parodontale in denti immaturi avulsi con apici aperti.

Per tutti questi motivi, l’uso di antibiotici sistemici e topici dovrebbe essere limitato a questi casi specifici.

Per approfondire
Segura-Egea JJ, Gould K, Şen BH, Jonasson P, Cotti E, Mazzoni A, Sunay H, Tjäderhane L, Dummer PMH. Antibiotics in Endodontics: A review. Int Endod J 2017 Dec;50(12):1169-84.  

Al link l'approfondimento in lingua inglese su Dentistry33