13 Ottobre 2020

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Negli ultimi anni gli esami CBCT sono diventati sempre più diffusi e importanti nella pratica dell’odontoiatria e l’evoluzione delle macchine tende ad ampliarne le possibilità di utilizzo.

Il principio di giustificazione che guida il clinico nel richiedere e nell’eseguire esami RX risulta il fattore più limitante nella scelta delle CBCT come esami di primo livello e a volte ce ne limita l’utilizzo come indagini di secondo livello.

Un utilizzo responsabile e consapevole della radiologia 3D è comunque imprescindibile per un’odontoiatria moderna.

L’evoluzione delle macchine cone beam ci sta offrendo apparecchiature sempre migliori sia come versatilità sia come dose assorbita per il paziente, espandendo cosi le possibilità del loro utilizzo.

La capacità di padroneggiare i software e la conoscenza dei parametri di impostazione, in relazione alla patologia da osservare, è di gran lunga il fattore più importante nel mantenere la dose efficace come la più bassa possibile. Troppe volte assistiamo all’uso di FOV (Field Of View) sovradimensionati rispetto al distretto anatomico di interesse e risoluzioni non adeguatamente calibrate al problema da indagare.

Il clinico che, per esempio, avesse necessità di analizzare la posizione tridimensionale di un elemento dentario in inclusione ossea totale e i rapporti con gli elementi contigui al medesimo, non trarrebbe alcun beneficio da un FOV 13x16 né tantomeno da una risoluzione elevata. Per contro, la ricerca di una frattura radicolare o la determinazione delle difficoltà anatomiche di un ritrattamento endodontico trarranno il massimo beneficio da una risoluzione la più alta possibile e da un FOV che comprenda idealmente solo l’elemento dentale in questione.

Questa lunga introduzione per presentare la nostra esperienza con una nuova apparecchiatura CBCT che ci ha permesso di migliorare in maniera significativa alcune procedure cliniche rendendole altresì più semplici e predicibili.

La macchina a cui facciamo riferimento è un Hyperion X9 pro caratterizzata da un ampio range di possibilità di scelta del FOV il quale può estendersi dal 13x16 fino al 6x6 con molti step intermedi e fino a un 4x4 a 68 micron se dotata del pacchetto opzionale XF (eXtended Functions). Inoltre, la stessa macchina è dotata dell’opportunità di poter optare tra tre livelli di risoluzione per ogni singolo esame denominati quick, regular e best quality.

Questi protocolli sono pensati appositamente per rispondere nel modo più indicato alle diverse situazioni cliniche, come per esempio esami di controllo (quick), diagnostica di base (regular), ricerca di micro patologie come microfratture o ricerca di canali secondari (best quality).

La risoluzione massima raggiunge i 68 micron con la quale siamo in grado di individuare dettagli non altresì visibili con risoluzioni a valori inferiori.

Scopo del presente lavoro è valutare attraverso la presentazione di tre casi clinici se la possibilità di aumentare la risoluzione della sopracitata macchina, fino a 68 micron, costituisca o meno un’opportunità significativa e vantaggiosa nella pratica clinica quotidiana dell’odontoiatra.

Primo caso: paziente femmina, 58 anni
Dopo essere incorsa nella frattura radicolare del 3.5 con abbondante perdita di osso vestibolare, la scelta terapeutica aveva optato per l’estrazione del frammento coronale e l’applicazione di un perno endocanalare atto a una meccanica di estrusione ortodontica “lenta” al fine di recuperare tessuto osseo. In seguito, estrazione dell’elemento dentario in toto e realizzazione di impianto protesico.

Dopo alcuni mesi di terapia ortodontica, un paio di episodi di fistolizzazione, che sembravano provenire clinicamente da 3.5 e da 3.6, ci indirizzavano a nuove indagini diagnostiche.

È stata quindi eseguita una CBCT 4x4 ad alta risoluzione, al fine di ricercare ulteriori presumibili fratture e potere, inoltre, valutare la quantità di osso rigenerata.

Dalle sezioni purtroppo si evidenziava la presenza di un’ulteriore frattura sempre a carico del 3.5 che al quel punto suggeriva l’immediata estrazione. Interessante notare che la posizione francamente vestibolare della lesione l’avrebbe resa invisibile a un eventuale esame 2D (fig. 1).

Fig. 1 Si evidenzia frattura vestibolare longitudinale

In questo caso l’individuazione della frattura ci ha permesso di interrompere una terapia che non avrebbe sortito gli effetti desiderati.

Il riassorbimento osseo vestibolare da infezione lungo la linea di frattura, infatti, sarebbe stato più veloce della rigenerazione ottenuta con l’ortodonzia.

Secondo caso: paziente femmina, 45 anni
Si era presentata alla nostra osservazione con tumefazione purulenta in zona 2.6. Riferiva altresì che detto elemento dentario era stato devitalizzato in tenera età e che alcuni anni prima, in occasione di una CBCT eseguita presso il nostro studio per motivi implantari, era stata consigliata a un tentativo di ritrattamento canalare a causa della presenza di una rarefazione apicale.

Dal momento che, negli anni, la paziente non aveva mai avuto alcun fastidio e che il successo del ritrattamento canalare non poteva essere garantito, la medesima non aveva acconsentito alla terapia endodontica.

Eseguita una RX endorale si evidenziava un’otturazione canalare francamente corta e una radiotrasparenza periapicale di notevoli dimensioni a carico di 2.6 (fig. 2).

Fig. 2 RX pre-operatoria

Dopo avere osservato la CBCT eseguita 4 anni prima a una risoluzione di circa 100 micron possiamo affermare che la radiotrasparenza apicale pur presente era più piccola e che purtroppo non si potevano ricavare informazioni sulla morfologia endodontica utili a facilitare il ritrattamento (figg. 3a, b).

Figg. 3a, b Sezioni a 100 micron eseguite 4 anni prima; notare le dimensioni della radiotrasparenza e le scarse indicazioni circa la morfologia canalare

Premettendo che sono un odontoiatra generalista, e che probabilmente l’occhio esperto di uno specialista in endodonzia avrebbe saputo rispondere sulla base della semplice radiografia e forse anche di affrontare la terapia con successo senza ulteriori esami, abbiamo preferito avvalerci di una CBCT 4x4 best quality (alta risoluzione) per approfondire lo studio del caso.

L’esame ha evidenziato la presenza e la pervietà di un secondo canale sulla radice mesio vestibolare, nonché la sua posizione e il suo punto di partenza. Detto canale raggiungeva l’apice della radice ben più apicalmente del canale già trattato il quale, peraltro, risultava non ulteriormente sondabile (figg. 4a-c, 5a, b).

Figg. 4a-c Sez. 24, notare 4° canale imbocco e percorso; sez. 29, è visibile il canale pervio all’apice del disto-vestibolare; sez. 30, è visibile il canale pervio all’apice del palatino

Figg. 5a, b Confronto sezioni simili 4 anni prima a 100 micron (a), 68 micron pre-operatoria (b). Si noti la sola presenza del 4°canale sulla Mv dei due canali pervi su Dv e P

L’imbocco del canale non sondato risultava radiologicamente ostruito per solo 1-2 decimi di millimetro. La relazione con il canale già trattato, associata alla relativa posizione coronale dell’imbocco, ci tranquillizzava circa la possibilità di riuscire a sondarlo.

Abbiamo quindi approcciato il ritrattamento senza l’ausilio di una dima di puntamento occlusale che talvolta utilizziamo in quei casi dove il canale risulta sclerotico per un lungo tratto coronale prima di tornare pervio.

Gli altri due canali, il palatino e il disto vestibolare, risultavano essere radiologicamente sclerotici per un piccolo tratto apicalmente al termine dell’otturazione canalare per poi manifestarsi di nuovo ben visibili fino all’apice anatomico.

Lo studio approfondito di queste immagini ha facilitato grandemente il reperimento del canale non trattato, limitando al minimo il rischio di danni iatrogeni.

Tali danni avrebbero potuto sopravvenire in un insistente tentativo sia di sondare più apicalmente il canale mesio palatino, sia di cercare l’imbocco di un eventuale canale mesio vestibolare senza conoscere preventivamente la sua esistenza e la sua posizione.

Al contrario, la possibilità di poter apprezzare l’immagine radiologica di spazi endodontici pervi apicalmente all’otturazione canalare pre-esistente ci ha incoraggiato nell’insistere a sondare oltre la lunghezza di lavoro raggiunta precedentemente dal collega.

Siamo quindi riusciti a ripercorrere i canali in questione e a raggiungere gli apici (anche un po’ superandoli con il cemento) (fig. 6).

Fig. 6 RX di controllo fine terapia canalare

Terzo caso: paziente femmina, 35 anni
Si è presentata alla nostra osservazione con sintomatologia dolorosa alla percussione e con mobilità aumentata al 3.6. Abbiamo eseguito un esame RX endorale con centratore di Rinn come analisi di primo livello (fig. 7).

Fig. 7 RX pre-operatoria

Si evidenziava area di radiotrasparenza a carico della radice mesiale del 3.6, non alterazioni a carico dell’apice della radice distale, terapia canalare pregressa francamente corta su ambedue le radici.

Anche in questo caso siamo ricorsi all’aiuto preventivo di un esame di secondo livello eseguendo con Hyperion X9 pro un volume 4x4 sull’elemento in questione a massima risoluzione.

Un uso esteso e un po’ esperto del software ha potuto evidenziare la presenza di un canale pervio fino all’apice nella radice mediale con una piccola radiopacità non meglio identificabile (strumento rotto? cemento?). Tuttavia, si intravedeva la possibilità di poter superare l’ostacolo.

Gli altri due canali non erano rilevabili apicalmente alla fine delle otturazioni canalari esistenti (figg. 8a, b).

Figg. 8a, b Sez. 28 canale Ml ben visibile apicalmente al termine dell’otturazione canalare

Abbiamo provveduto al ritrattamento del 3.6 strumentando fino all’apice anatomico il canale mesio linguale radiologicamente percorribile.

Negli altri due abbiamo insistito relativamente poco nel tentare di andare in apice ritenendo più facile creare una falsa strada che percorrere un canale così piccolo da non essere rilevabile con una CBCT a 68 micron di risoluzione (fig. 9).

Fig. 9 RX di controllo post-operatorio

Conclusioni
Pensiamo di avere fatto cosa utile per chi legge, nel trasferire la nostra esperienza clinica nell’uso di diverse macchine CBCT e dei loro software aiutando i colleghi a valutare con più consapevolezza quello che si può ottenere da questi diversi tipi di macchine, sia in un’ottica di acquisto che di richiesta di esami presso istituti radiologici.

A nostro sommesso avviso la capacità del clinico di padroneggiare i software, unita alla scelta ponderata del FOV e della risoluzione dell’esame in relazione al problema clinico da affrontare, sono di gran lunga i fattori più importanti nel rapporto costi biologici/benefici clinici (principio ALARA).

Gli apparecchi più moderni e performanti – come l’Hyperion X9 pro usato in questi casi clinici – rappresentano un notevole passo avanti nella possibilità di vedere dettagli fondamentali per orientare il clinico nell’approccio operativo.

Queste macchine forniscono informazioni precise e misurabili rendendo in definitiva visibile ciò che è invisibile con macchine a più bassa risoluzione (confrontare fig. 5).

Un’altra caratteristica delle CBCT di ultima generazione è la versatilità: si possono fare gli stessi esami che facevamo con i primi modelli e quelli a più alta risoluzione usati in questi casi clinici.

Un’altra opportunità di utilizzo che apprezziamo molto è la possibilità di eseguire i piccoli e piccolissimi FOV a bassa risoluzione, rendendoli esami che soddisfano il principio di giustificazione nei casi in cui non ci sentiamo tranquilli con dosi maggiori.

Concludendo, le nuove CBCT come l’Hyperion X9 pro rappresentano un ottimo strumento nella pratica clinica.

Le aumentate possibilità di utilizzo ci obbligano a una curva di apprendimento più lunga per sfruttarne a pieno le potenzialità e a un uso più responsabile.

Per informazioni e contatti a questo link.