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30 Settembre 2006

Endodonzia chirurgica: quando e perché utilizzarla. Intervista a Fabio Gorni

di D.A. Di Stefano


Il dottor Fabio Gorni si è laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria all’Università di Milano nel 1984. Già professore AC in endodonzia all’Università degli Studi di Milano Ospedale San Paolo, è socio attivo della Società Italiana di Endodonzia, dell’Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica, specialist member dell’European Society of Endodontology e membro dell’American Association of endodontists.
Dal 1994 al 1998 è membro della commissione accettazione soci della SIE, dal 1998 al 2001 Segretario Culturale della Società Italiana di Endodonzia e Presidente per il biennio 2003-2005. Attualmente è il past president SIE.
Oratore in Italia e all’estero in numerosi corsi e congressi, Fabio Gorni ha all’attivo numerose pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali, oltre ad aver prodotto video scientifici. In collaborazione con il dottor C.J. Ruddle ha pubblicato infatti una videoserie intitolata “The Endodontic Game” distribuita in Europa, Usa, Canada, Australia, Asia.
Svolge la sua pratica professionale privata in Milano e gli ambiti clinici ai quali si dedica sono principalmente l’endodonzia clinica e chirurgica, con particolare interesse per gli aspetti della microscopia endodontica, oltre a tutte le applicazione della micro dentistry.

In un’epoca in cui l’osteointegrazione ha raggiunto livelli di successo molto elevati, è ancora attuale l’utilizzo dell’endodonzia chirurgica come soluzione terapeutica?
Paradossalmente lo è sempre di più e ti spiego il perché. Le moderne tecniche chirurgico-endodontiche si sono talmente evolute da aver radicalmente modificato il razionale dell’intervento, non più banale resezione dell’apice con una pallina di amalgama a cercare di chiudere il canale, ma una vera e propria terapia canalare per via retrograda dove, dopo aver adeguatamente resecato l’apice, si eseguono la sagomatura, la detersione e l’otturazione del sistema dei canali radicolari. Dal punto di vista biologico l’approccio chirurgico è diventato così sovrapponibile a quello ortogrado, tanto è vero che oggigiorno si preferisce parlare di endodonzia chirurgica piuttosto che di chirurgia endodontica, una sottile differenza che però ha modificato sostanzialmente il modo di vedere e applicare questo tipo di soluzione terapeutica. Questa tecnica ci permette così di intervenire anche nei casi nei quali la terapia ortograda ha fallito, elevando enormemente la percentuale dei nostri successi. Infatti oggi i denti che si perdono per motivi endodontici sono estremamente limitati. Ricollegandomi perciò alla tua iniziale domanda, devo dire che la soluzione implantare rimane una validissima alternativa soprattutto quando siamo costretti a sostituire denti persi per motivi parodontali e/o ricostruttivi, meno per quelli endodontici. Il clinico potrà quindi inserire questa importante opzione nell’ambito del proprio piano di trattamento scegliendo quali saranno le situazioni nelle quali il mantenimento di un elemento naturale costituirà una valida alternativa all’impianto e non viceversa. Ricordiamoci che non sempre è così banale sostituire un elemento dentale, per esempio quando in un contesto anatomico sfavorevole l’operatore sia costretto ad adottare tecniche chirurgiche avanzate, oppure quando la riabilitazione estetica del quadrante sia ottenibile in modo più predicibile attraverso il mantenimento del dente stesso, per non parlare dell’aspetto psicologico del paziente che tendenzialmente preferisce conservare la propria dentatura anziché agire su questa in modo invasivo, anche se con la prospettiva di ottimi risultati. Credo quindi che un piano di trattamento moderno e scientificamente corretto non possa non tenere in considerazione una soluzione così rilevante per operatore e paziente.

Questa elevata percentuale di successi è quindi collegabile a una tecnica più evoluta. Ci puoi brevemente indicare quali sono le differenze con quella precedente e quali sono gli strumenti e/o i materiali che la caratterizzano?
Il salto qualitativo è coinciso con l’avvento della tecnica di preparazione ultrasonica della cavità retrograda, oltre all’utilizzo dei cementi in sostituzione dell’amalgama d’argento come materiali per l’otturazione canalare. Questi due elementi, oltre a migliorare enormemente la qualità dell’endodonzia chirurgica, hanno reso anche molto più fruibile la tecnica, diminuendo in modo significativo le difficoltà operatorie soprattutto nei settori latero posteriori. Una volta era estremamente complesso accedere con il manipolo dritto agli apici radicolari e ancora di più eseguire la cavità retrograda, che non era altro che un piccolo spazio ritentivo per il materiale da otturazione. Oggi con gli inserti a ultrasuoni entriamo nel canale per svariati millimetri seguendo l’asse radicolare e, oltre a sagomare il sistema canalare, eseguiamo una vera e propria detersione eliminando la noxa patogena. Il sigillo dato poi dai cementi utilizzati per l’otturazione completa il razionale endodontico nel migliore dei modi; la profondità della preparazione è tale da consentirci di ottenere un sigillo molto profondo che garantirà la stabilità del risultato ottenuto. Il vantaggio di questi materiali rispetto all’amalgama d’argento non è solo nella loro minore capacità di infiltrazione ma anche nella facilità di manipolazione e nella minore tossicità; negli ultimi cinque anni possiamo poi usufruire, in aggiunta ai cementi Super EBA, di un nuovo materiale ancora più efficace e biocompatibile come il Mineral Trioxide Aggregate, che ha ulteriormente migliorato le nostre possibilità di successo. Le sue caratteristiche ci permettono infatti di ottenere forami perfettamente sigillati con risposte eccellenti dei tessuti periapicali. Proprio queste caratteristiche portano a guarigioni sempre più veloci e migliori anche dal punto di vista radiologico.

Certo che con queste prospettive l’endodonzia chirurgica non sembra più essere l’intervento da ultima spiaggia di qualche tempo fa, ma al contrario una procedura estremamente riproducibile anche se di difficile esecuzione. Cosa pensi a riguardo?
Non posso dire che sia un intervento di facile esecuzione, soprattutto se si vuole eseguirlo a un certo standard qualitativo e in tutti i settori della bocca, ma gli strumenti che possiamo oggi utilizzare hanno diminuito la curva di apprendimento dell’operatore. Tra quelli che non abbiamo ancora menzionato, grande rilevanza ha certamente il microscopio operatorio.

Pensi quindi che l’utilizzo della microscopia sia indispensabile in questo tipo di chirurgia?
Parlare di microscopi operatori e definirli indispensabili in una odontoiatria dove spesso mancano cose fondamentali mi sembrerebbe una forzatura. Pensare però di lavorare in un campo operatorio che spesso non è più grande di 5 millimetri cubici su un apice radicolare che ha un diametro di 2 mm e vedere esattamente ciò che facciamo, lo definirei ottimistico. I vantaggi sono quindi facilmente intuibili: con la microscopia non solo vediamo molto più grande, ma riusciamo a illuminare il campo operatorio in modo ottimale, perché la luce è coassiale. Non dimentichiamoci che stiamo operando in una cavità e che spesso il problema visivo è proprio legato alla scarsa illuminazione del campo. Per gli operatori più esperti l’uso del microscopio operatorio è divenuto oramai uno standard di lavoro dall’incisione del lembo alla sutura, ma è proprio durante le fasi tipicamente endodontiche che l’ingrandimento ci fa fare un decisivo salto di qualità. Bisogna ricordarci che il problema che dovremmo risolvere è di natura endodontica e che l’anatomia causa dell’insuccesso è spesso troppo piccola per essere vista dall’occhio umano.

Nell’ambito della tecnica operatoria è quindi preponderante l’aspetto endodontico, anche se l’accesso è di tipo chirurgico. Di conseguenza, quale pensi siano le competenze necessarie per eseguire questo tipo di intervento?
Hai toccato un punto fondamentale del problema. È evidente che per potere ottenere i risultati che abbiamo prima descritto, le conoscenze endodontiche devono essere di adeguato livello, ma non bastano. Questo è un intervento in cui la multidisciplinarità è importante e la formazione chirurgica basilare, visto che l’accesso chirurgico può coinvolgere strutture anatomiche principali. Non dimentichiamoci poi che la gestione dei tessuti molli è diventata una esigenza molto sentita sia dal punto di vista parodontale che da quello estetico. Le antiestetiche cicatrici nel fornice dovute alle incisioni semilunari in mucosa fanno parte oramai del passato, oggi l’approccio all’esecuzione del lembo è molto più raffinato e tiene in grande considerazione il parodonto, tanto è vero che il microscopio non viene solo utilizzato per la parte endodontica dell’intervento ma anche per l’incisione e la sutura, con una precisione di taglio e di accollamento dei lembi notevolissima e che porterà a evidenti vantaggi clinici.

Hai quindi dei suggerimenti finali per chi pensa di iniziare a occuparsi di questa interessante chirurgia o per chi voglia perfezionarla?
Prenderla in maggiore considerazione nell’ambito dei piani di trattamento e non solo quando l’insuccesso endodontico rischia di portare al fallimento di importanti ed estese riabilitazioni protesiche. Certo in queste situazioni esiste una grande motivazione da parte dell’operatore, che cerca di porre rimedio a propri errori nel tentativo di evitare dannosi e costosi reinterventi oltre che pericolose contestazioni da parte del paziente, ma non può essere questa l’unica indicazione dell’endodonzia chirurgica. L’operatore che si renderà conto delle sue innumerevoli applicazioni automaticamente tenderà a sviluppare una tecnica migliore approfondendo il razionale d’uso e il protocollo operativo che, se seguito con perizia, darà risultati, oltre che prevedibili, anche estremamente incoraggianti.



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