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18 Marzo 2014

Semplificazione delle procedure di sagomatura canalare. Presentazione di una sistematica basata su un unico strumento

di Alberto Dagna


Gli strumenti in nichel-titanio (NiTi) sono diventati un ausilio quotidiano per la comune pratica endodontica. Sebbene tali strumenti abbiano molte caratteristiche favorevoli, non sono esenti dal rischio di separazione o frattura all'interno dello spazio endodontico.
Recentemente sono state proposte nuove sistematiche che utilizzano strumenti monouso e prevedono l'utilizzo di un unico strumento per la sagomatura completa del canale da non riutilizzare per successivi trattamenti. Questo consente di semplificare le procedure operative ed eliminare gli stress derivanti dal riutilizzo. È comunque importante sottolineare che, anche se un unico strumento impiegato per la sagomatura completa del canale viene sottoposto a notevoli stress flessionali e torsionali, il rischio di frattura durante il trattamento si riduce ugualmente in modo drastico perché non viene sterilizzato in autoclave e riutilizzato.

(Continua dopo la galleria fotografica)

  • Fig.1: Lo strumento OneShape

  • Fig.2: Sezioni dello strumento a 1,5-6-12 mm dalla punta

  • Fig.3: Kit di 3 strumenti per il trattamento di un canale semplice: Un Kfile #10, un Gfile G1 per il preflaring e un OneShape


Obiettivo del lavoro è quello di presentare una nuova sistematica in nichel-titanio che prevede l'utilizzo di un unico strumento monouso per la sagomatura completa del canale.
OneShape di MicroMega (Besancon, Francia) è uno strumento in NiTi sviluppato per essere utilizzato in rotazione continua all'interno del canale, caratterizzato da una geometria innovativa con sezione variabile. È uno strumento sicuro e affidabile, poiché il rischio di frattura/separazione all'interno del canale è ridotto al minimo. Per ogni trattamento viene utilizzato uno strumento nuovo e sterile e lo stress da fatica a cui viene sottoposto, grazie anche alla sua geometria, viene minimizzato.

Descrizione dello strumento

OneShape di MicroMega è una nuova sistematica per la sagomatura completa del canale che si basa sull'utilizzo di un unico strumento in NiTi montato su un manipolo in rotazione continua. Lo strumento, prodotto con una lega NiTi convenzionale, ha diametro in punta di 0,25 mm (ISO #25) e una conicità costante del 6%; la porzione lavorante è lunga 16 mm (nella versione da 25 mm; in alternativa sono disponibili anche le lunghezze 21 e 29 mm) ed è caratterizzata da una sezione variabile (fig.1): la punta, per 2 mm, ha una sezione simmetrica a tre lame con rake angle positivo; il corpo centrale dello strumento ha una sezione asimmetrica con tre lame poste su differenti raggi e una delle tre lame progressivamente si riduce fino a scomparire, per cui, nella porzione terminale, la sezione diventa simmetrica con due sole lame (fig.2). La punta dello strumento non è attiva e il passo delle spire è variabile. OneShape lavora in rotazione continua su qualunque micromotore endodontico: il senso di rotazione è orario, la velocità di rotazione consigliata è compresa tra 350 e 450 rpm, il torque deve essere impostato a valori medi (tra 3 e 4 Ncm).
Per effetto della sezione variabile, lo strumento, pur avendo una conicità costante del 6%, mantiene un'anima residua sufficientemente ridotta per garantire una buona flessibilità e nel tempo stesso resistenza agli stress.
Il protocollo di utilizzo prevede che lo strumento lavori nel canale dopo un adeguato preallargamento (preflaring). La sagomatura avviene mediante un approfondimento progressivo nel canale, con piccoli movimenti di va e vieni (pecking motion) e, se il diametro del canale lo consente, associando anche movimenti circonferenziali in modo che lavori lungo tutte le pareti del canale. Durante i movimenti di progressione, OneShape deve essere estratto spesso dal canale in modo da poterne pulire le spire e rinnovare gli irriganti. Lo strumento possiede una buona capacità di taglio, per cui può manifestare la tendenza a progredire in direzione apicale: difficilmente deve essere forzato o spinto, anzi, il suo avanzamento deve essere spesso controllato, opponendo una minima resistenza quando necessario.
La figura 3 presenta il kit minimo di strumenti necessario per la sagomatura completa di un canale semplice (o di un dente con più di un canale). Tuttavia è bene sottolineare che, a seconda delle variabili anatomiche e della complessità di ogni singolo caso, il numero di strumenti necessari aumenta proporzionalmente alle difficoltà da affrontare.

Casi clinici

(Continua dopo la galleria fotografica)

  • Fig.4a: rx preoperatoria

  • Fig.4b: rx intraoperatoria di verifica della lunghezza di lavoro

  • Fig.4c: rx intraoperatoria di verifica dei coni master di guttaperca

  • Fig.4d: rx postoperatoria di controllo

  • Fig.4e: immagine con tutti gli strumenti utilizzati per la terapia

  • Fig.5a: rx preoperatoria

  • Fig.5b: rx postoperatoria di controllo dell’otturazione canalare

  • Fig.5c: immagine con tutti gli strumenti utilizzati per la terapia

  • Fig.6a: rx preoperatoria

  • Fig.6b: rx intraoperatoria di verifica della lunghezza di lavoro

  • Fig.6c: rx postoperatoria di controllo

  • Fig.6d: immagine con tutti gli strumenti utilizzati per la terapia


Primo premolare superiore

Possono essere necessari più strumenti per realizzare una valida presagomatura, soprattutto se si presentano ostacoli o difficoltà nel raggiungere l'apice. La figura 4 a-e illustra la terapia endodontica di un primo premolare superiore, sono stati necessari più strumenti manuali per raggiungere la porzione apicale, quindi con un Gfile G1 è stato completato il preflaring, con un OneShape è stata ultimata la sagomatura e con un Kfile #25 è stata rifinita la preparazione apicale.

Incisivo laterale superiore con canale ampio

Quando invece il canale è semplice e la porzione apicale particolarmente ampia, possono essere richiesti più strumenti per la rifinitura dell'apice. La figura 5 a-c mostra il trattamento di un incisivo laterale superiore con canale ampio, in questo caso sono stati necessari pochi strumenti manuali per sondare il canale, per cui non è stato indispensabile un preflaring meccanico; con un OneShape è stato sagomato il canale; alcuni Kfile in acciaio di diametro maggiore sono stati utilizzati per la determinazione del gauging apicale e la regione apicale è stata rifinita con un RevoS AS35 di MicroMega, strumento in NiTi appositamente progettato per tale scopo.

Secondo premolare inferiore con doppia curvatura

In alcune situazioni possono rendersi necessari strumenti in NiTi ausiliari per completare la sagomatura del canale. La figura 6 a-d descrive la terapia di un secondo premolare inferiore con doppia curvatura. Sono stati necessari più Kfile manuali in acciaio per raggiungere la porzione apicale, quindi con un Endoflare (MicroMega) è stato allargato l'imbocco del canale e con un Gfile G1 è stato completato il preflaring; con un OneShape è stata iniziata la sagomatura del canale, tuttavia, riscontrando alcune difficoltà a oltrepassare la seconda curvatura, si è preferito ricorrere a un secondo strumento in NiTi a conicità inferiore per raggiungere la L.L.: è stato usato un RevoS SC2 di MicroMega, che ha diametro in punta #25 e conicità 4%.

Terapia endodontica contestuale

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  • Fig.7a: rx preoperatoria; b) rx postoperatoria di controllo; c) immagine intraorale di entrambi i denti isolati con diga; d) visione occlusale dei due premolari

  • Fig.8: Rx preoperatoria di un secondo molare superiore destro di paziente anziano con canali atresici.

  • Fig.9 a) aspetto della camera pulpare appena aperta; b)rifinitura della cavità d’accesso con puntali ultrasonici; c)localizzazione degli imbocchi canalari con sonda endodontica; d) sondaggio dei canali con Kfile in acciaio #10.

  • Fig.10: a) Gfile G1 (diametro apicale #12 e conicità 3%); b) Gfile G1 all’opera; c) OneShape

  • Fig.11: rx postoperatoria di controllo dell’otturazione canalare


Terapia endodontica contestuale

Se le condizioni cliniche e anatomiche lo permettono, possono essere trattati anche due denti nella stessa seduta, opportunamente isolati e sagomati, con lo stesso strumento, come si può osservare nella figura 7 a-d che mostra la terapia contestuale di un primo e un secondo premolare superiore.

Secondo molare superiore con canali atresici

La figura 8 presenta la radiografia preoperatoria di un secondo molare superiore con canali atresici, scarsamente evidenziabili in radiografia. Dopo aver realizzato un'adeguata cavità di accesso e sondato i canali (fig.9 a-c), con appositi strumenti rotanti in NiTi (GFile di MicroMega) viene effettuato il preflaring (fig.10a,b); successivamente, previa determinazione della lunghezza di lavoro, si procede alla sagomatura del canale utilizzando secondo protocollo OneShape per tutti i canali (fig.10c,d). Nella figura 11 si osserva la radiografia di controllo dell'otturazione canalare.

Ritrattamento endodontico

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  • Fig.12: rx preoperatoria di un primo molare inferiore con pregresso trattamento endodontico incongruo e lesioni periapicali.

  • Fig.13:a) aspetto della cavità di accesso dopo rimozione del precedente restauro e build-up in resina composita della parete mesiale; b) visione a maggiore ingrandimento della camera pulpare, in cui si osserva la permanenza di ancora gran parte del tetto; c) preparazione e rifinitura della cavità di accesso con puntali ultrasonici; d) cavità di accesso ultimata

  • Fig.14:a) sondaggio dei canali con Kfile in acciaio #10; b) sagomatura degli imbocchi canalari con Endoflare; c) aspetto del canale mesiovestibolare, con la dentina rimossa, dopo sagomatura con Endoflare; d) preflaring meccanico con Gfile G1

  • Fig.15:a) OneShape all’opera (in presenza di abbondante scorta di irrigante);b) aspetto della camera al termine della sagomatura con OneShape;c) dettaglio dei due strumenti utilizzati: si osservi la deformazione della porzione apicale del primo, tale da renderlo inutilizzabile

  • Fig. 16: rx postoperatoria di controllo dell’otturazione canalare


Ritrattamento endodontico

La figura.12 presenta un caso di ritrattamento endodontico di un primo molare inferiore. Dopo la rimozione del precedente restauro e build-up in materiale composito della parete mesiale (fig.13a), si accede alla camera pulpare (fig.13b) che, mediante puntali ultrasonici (fig.13c) viene pulita e rifinita (fig.13d). Con un Kfile n.10 in acciaio vengono sondati i canali e verificata la loro percorribilità fino alla regione apicale (fig.14a). Vengono quindi allargati gli imbocchi canalari utilizzando l'Endoflare, un apposito strumento rotante in NiTi (lunghezza 15 mm, conicità 12% e diametro apicale #25) montato su micromotore endodontico e inserito per alcuni millimetri nel canale (fig.14b), in maniera da sagomarne solamente la porzione più coronale (fig.14c). Solamente a questo punto viene effettuato il preflaring del canale utilizzando un Gfile G1 (MicroMega), strumento in NiTi con conicità 3% e diametro apicale #12, portato in direzione apicale con piccoli e progressivi movimenti di va e vieni (fig.14d).
Terminata questa procedura per ognuno dei canali, si procede alla sagomatura con OneShape (fig.15a), frequentemente rimosso dal canale al fine di pulirne le spire ed effettuare abbondanti lavaggi con ipoclorito di sodio ed EDTA. La figura 15b mostra l'aspetto della camera al termine della preparazione, dopo aver effettuato un ultimo lavaggio con ipoclorito, attivato mediante ultrasuoni, prima dell'asciugatura finale e dell'otturazione canalare. Durante l'utilizzo, rimuovendo frequentemente OneShape dal canale, è possibile il controllo delle spire e, qualora si osservi una anche minima deformazione (fig.15c), si elimina lo strumento e se ne utilizza uno nuovo. Per ultimare la sagomatura di questo elemento dentario, è stato necessario ricorrere a due strumenti.
La figura 16 mostra la radiografia di controllo al termine del trattamento (i canali sono stati otturati con guttaperca compattata a caldo mediante tecnica dell'onda continua di condensazione).

Trattamenti complessi

(Continua sotto la galleria fotografica)

  • Fig. 17: rx preoperatoria di un primo molare inferiore con anatomia complessa

  • Fig.18: Preparazione della cavità d’accesso con ultrasuoni

  • Fig.19: a) sondaggio del canale mesio-linguale; b)sondaggio del canale mesio-vestibolare; c) sondaggio del canale disto-vestibolare; d) sondaggio del canale disto-linguale

  • Fig.20:a) allargamento degli imbocchi canalari con Endoflare; b)frustoli dentinali prodotti dall’azione dell’Endoflare

  • Fig.21:a) preallargamento dei canali con Gfile G1; b)notevole deformazione del Gfile durante l’azione di presagomatura

  • Fig.22: OneShape al lavoro, sempre in presenza di soluzioni irriganti

  • Fig.23: a)aspetto dei due canali distali dopo l’otturazione a caldo con guttaperca; b)aspetto dei due canali mesiali dopo l’otturazione a caldo con guttaperca

  • Fig.24: rx postoperatoria di controllo dell’otturazione canalare


Trattamenti complessi

OneShape è uno strumento utilizzabile anche nel caso di trattamenti complessi, purché l'operatore abbia acquisito la dovuta manualità. Nella figura 17 si osserva la radiografia di un primo molare inferiore con anatomia complicata e canali poco rappresentati. Dopo aver rimosso il tessuto cariato, effettuato il restauro delle pareti mesiale e distale, e creato l'accesso all'endodonto, con puntali a ultrasuoni si rifinisce la preparazione della cavità d'accesso (fig. 18), evidenziando l'imbocco dei due canali mesiali e di due canali distali distinti, che vengono sondati con un Kfile #10 (fig.19 a-d). Con Endoflare vengono quindi allargati gli imbocchi dei quattro canali (fig.20 a,b). Il preflaring viene realizzato con i GFile G1, procedendo verso l'apice con estrema cautela: la difficoltà dei canali provoca la deformazione di più strumenti, tuttavia è possibile preallargare tutti e quattro i canali (fig.21 a,b). Utilizzando con molta delicatezza e prudenza OneShape, sempre in presenza di abbondanti soluzioni irriganti (specialmente EDTA, che viene rinnovato molto frequentemente), vengono sagomati i canali (fig.22). La figura 23 a,b mostra l'otturazione con guttaperca e la figura 24 il controllo radiografico al termine del trattamento.

Considerazioni cliniche

Gli strumenti monouso in NiTi rappresentano una valida soluzione per l'endodonzia quotidiana. OneShape semplifica le procedure di sagomatura canalare perché il protocollo operativo, che richiede un unico strumento, è efficace per il trattamento di molti casi clinici.
Recentemente introdotto sul mercato, questo strumento è attualmente unico nel suo genere per la sagomatura completa del canale in rotazione continua. Il primo vantaggio che ne deriva è la possibilità di utilizzarlo su qualunque manipolo endodontico, senza necessità di apparecchiature dedicate. Questo fa sì che chiunque sia già in possesso di un micromotore per endodonzia possa utilizzare questi strumenti e rapidamente apprenderne il protocollo, indubbiamente semplice.
OneShape garantisce buoni risultati ed espone a un basso rischio di frattura dello strumento nel canale. Dopo più di due anni di utilizzo si è dimostrato uno strumento utile e affidabile per trattare la maggior parte dei canali radicolari, anche nel caso di anatomie complesse. Al termine di ogni trattamento lo strumento viene gettato via, senza essere sottoposto agli stress da sterilizzazione in autoclave e riutilizzo.

Autore: Alberto Dagna, Professore a contratto di Endodonzia Dipartimento di Scienze clinico-chirurgiche, diagnostiche e pediatriche, Sezione di Discipline Odontostomatologiche, Università degli Studi di Pavia

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