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29 Settembre 2007

Profilassi antibiotica: i dubbi evidence-based

di Monica Oldani


Dopo cinquant’anni di consolidata pratica, l’opportunità della profilassi antibiotica in concomitanza di procedure odontoiatriche viene messa in discussione.
Il riconoscimento delle possibili complicanze infettive sistemiche delle manovre dentistiche - nella fattispecie della connessione tra queste e il successivo sviluppo di malattia reumatica - risale al 1944. Del 1955 sono le prime raccomandazioni ufficiali, da parte della American Heart Association (Aha), all’uso della profilassi antibiotica in caso di interventi odontoiatrici e altre procedure invasive per la prevenzione dell’endocardite infettiva. Da allora, la consuetudine di prescrivere la profilassi antibiotica in tutte le condizioni, di pertinenza cardiaca e non, giudicate a rischio di sequele infettive si è mantenuta a dispetto della mancanza di prove scientifiche della sua reale efficacia preventiva e delle scarse conoscenze sul grado di probabilità di diffusione batterica.

Nel corso di quest’anno le linee guida aggiornate della American Heart Association hanno prospettato una serie di “deroghe” cardiologiche. Possono essere esonerate dall’assunzione preventiva di antibiotici molte delle condizioni finora ritenute a rischio: innazitutto le cardiopatie congenite quali il prolasso della valvola mitrale, la cardiomiopatia ipertrofica e i difetti del setto interventricolare e del setto atriale, e poi anche alcune valvulopatie acquisite, la stenosi aortica calcificata e la pregressa febbre reumatica senza disfunzione valvolare. In tutti questi casi, infatti, gli studi clinici e sul rapporto costi-efficacia avrebbero messo in luce una prevalenza dei rischi e dei costi sugli eventuali benefici in termini preventivi. La profilassi resta invece consigliata dalla Aha, per qualsivoglia procedura odontoiatrica, ai pazienti con precedenti di endocardite o che abbiano subito sostituzioni valvolari, trapianto cardiaco, interventi per costruzione o correzione di shunt polmonari o sistemici.
Dall’analisi della letteratura appare chiaro che l’opportunità della profilassi antibiotica è questione controversa e che la sua applicazione si basa su fondamenti diversi dalle prove di efficacia: tra i più citati dagli specialisti intervistati vi sono l’ottemperanza a una consuetudine diffusa da lunga data, la consapevolezza della gravità delle eventuali complicanze infettive in determinate condizioni patologiche, il timore di ripercussioni medico-legali in caso di astensione dall’intervento preventivo.
Altro aspetto significativo è la mancanza di certezze sull’effettiva responsabilità della flora batterica del cavo orale nel determinare le localizzazioni infettive a distanza che si desidera prevenire con la somministrazione di antibiotici in concomitanza con le prodedure odontoiatriche.

Allo scopo di ridurre i prevedibili effetti negativi della profilassi antibiotica qualora non ne sia scientificamente confermata l’opportunità (sviluppo di farmacoresistenze batteriche, reazioni allergiche, ripercussioni medico-legali, costi inutili a carico dei sistemi sanitari) si auspica la risoluzione delle contraddizioni, delle generalizzazioni, delle discordanze di opinione, della variabilità di scelte e dei dubbi emersi.

GdO 2007; 13

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