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27 Aprile 2009

Resistenza agli antibiotici

di Anna Maria Melica


In Italia, come in tutti gli altri Paesi europei, l’incremento e l’uso inappropriato degli antibiotici hanno favorito lo sviluppo dell’antibioticoresistenza che costituisce ormai un rilevante problema per la sanità. Anche se non ci sono dati precisi, si stima che in ambito ospedaliero le vittime di batteri resistenti siano circa cinquemila l’anno e, se la crescita di questo fenomeno non è arrestata, esiste il rischio concreto di un loro notevole aumento in futuro. Questi dati allarmanti sono stati riferiti da Antonio Cassone, direttore del dipartimento malattie infettive dell’Istituto superiore di sanità nella prima Giornata europea degli antibiotici (DoctorNews 19.11. 2008, anno 6, n.192).
Sono ormai diversi anni che il problema è segnalato della costante crescita della resistenza agli antibiotici senza che questo abbia portato a risultati apprezzabili per quanto concerne un loro utilizzo più razionale e rispondente alle reali esigenze terapeutiche. Nel periodo 2000-2007 l’incremento dei consumi in Italia è stato del 18%, il primo posto nel 2007 è stato occupato da associazioni di penicilline seguite dai macrolidi. È, infatti, una penicillina (amoxicillina + acido clavulanico) la molecola a maggior consumo sul territorio seguita dalla claritromicina, un macrolide, e dalla levofloxacina, appartenente alla classe dei chinoloni. Queste molecole costituiscono anche le classi maggiormente prescritte (dati dell’Agenzia italiana del farmaco).
Gli antibiotici insieme con gli antinfiammatori sono i farmaci più ampiamente prescritti in ambito odontoiatrico, per questo motivo abbiamo pensato di rivolgere alcune domande su questo tema al dottor Giovanni Lodi dell’Unità di medicina e patologia orale del dipartimento di medicina, chirurgia e odontoiatria dell’università degli Studi di Milano.
L’incremento della prescrizione antibiotica riguarda soltanto la medicina o anche in odontoiatria esiste questa tendenza?
Non è facile rispondere a questa domanda sulla base di dati validi. Mancano informazioni specifiche riguardanti gli odontoiatri. Sappiamo però che, in generale, un po’ meno del 10% di tutti antibiotici prescritti al di fuori degli ospedali sono prescritti per condizioni oro-dentali, è quindi probabile che in proporzione siano aumentate anche le prescrizioni fatte dagli odontoiatri. Un altro elemento che potrebbe confermare questa tendenza è che l’antibiotico più prescritto, l’amoxicillina, è il farmaco di prima scelta nella maggior parte delle infezioni odontoiatriche.
Ritiene che le prescrizioni odontoiatriche possano contribuire al fenomeno della resistenza?
Se non è facile capire quale sia il contributo al fenomeno della resistenza batterica delle prescrizioni fatte sul territorio, ancora più difficile è capire quale sia il contributo delle prescrizioni odontoiatriche. In questo caso si potrebbe speculare sulle singole molecole. Come abbiamo accennato l’amoxicillina è il farmaco di prima scelta per gli odontoiatri, che ne prescrivono circa il 15% del totale, ma fortunatamente studi clinici sembrano indicare che i batteri responsabili di comuni infezioni orali rimangono molto sensibili alla amoxicillina. Questi stessi studi invece indicano un aumento delle resistenze nei confronti del metronidazolo, farmaco le cui prescrizioni per uso odontoiatrico si avvicinano invece alla metà del totale. È possibile, allora, che in questo caso le responsabilità degli odontoiatri siano maggiori. Ma come dicevo, sono speculazioni.
Per quanto riguarda la farmacologia ritiene che la preparazione universitaria e in seguito l’aggiornamento professionale dell’odontoiatra siano adeguati?
In entrambi i casi credo si possa fare di meglio. Per quanto riguarda la formazione universitaria il numero di crediti formativi forse non è sufficiente, così come sembrerebbe essere piuttosto scarsa l’offerta di aggiornamento professionale su questi argomenti. Si tenga presente che la farmacologia è una disciplina che si fa sempre più ampia e complessa, anche nei suoi aspetti clinici. Nonostante i farmaci prescritti dall’odontoiatra siano piuttosto pochi, il buon clinico deve conoscerne perfettamente indicazioni e controindicazioni, ma anche come gli effetti possano essere modificati da condizioni particolari (patologiche come un’epatite o fisiologiche come una gravidanza), interazioni con altre sostanze, in particolare altri farmaci, ma anche integratori alimentari e fitoterapici. Nel nostro Paese il numero di pazienti che assume in maniera cronica uno o più farmaci continua a crescere: secondo l’Istat nel 2005 circa due terzi degli italiani oltre i sessant’anni assumevano farmaci tutti i giorni. Un altro capitolo è quello dei farmaci che possono richiedere modificazioni delle normali procedure odontoiatriche, si pensi agli antitrombotici o ai bifosfonati.
Sulla base della sua esperienza ritiene che l’utilizzo degli antibiotici da parte degli odontoiatri avvenga in modo corretto?
Gli errori sono probabilmente ancora molti. Anche se mancano dati italiani, studi recenti provenienti dal Regno Unito ci dicono che più della metà delle prescrizioni di antibiotici sono, in qualche maniera, non corrette e non ho motivo di pensare che i nostri colleghi inglesi siano tanto peggio di noi. Gli errori in cui si può incorrere sono diversi. In assoluto è probabile che ci sia una propensione a prescrivere anche in assenza di un’indicazione specifica, vuoi per un atteggiamento difensivo, vuoi per convincimenti errati. Per esempio è piuttosto comune l’utilizzo di antibiotici in pazienti sofferenti per una pulpite, mentre esistono prove che questi farmaci non siano in grado di alleviare il dolore associato a tale condizione. Anche l’impiego profilattico in occasione di estrazioni dentarie più o meno complesse è probabilmente ingiustificato nella maggior parte dei casi. Altri errori possono essere legati alla scelta dell’antibiotico, al dosaggio e alla durata del trattamento. Se posso concludere con un suggerimento, consiglio a tutti i clinici di avere sempre a disposizione uno strumento che ci aiuti a orientarci nei problemi di farmacologia clinica. A mio parere il migliore è senz’altro la Guida all’uso dei farmaci, edizione italiana del British National Formulary curata dall’Agenzia italiana del farmaco e di cui è anche disponibile una versione on line(www.guidausofarmaci.it).

GdO 2009; 5

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