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23 Settembre 2015

La sedazione cosciente enterale in chirurgia orale. Clordemetildiazepam (CDDZ) e Clordiazepossido a confronto

di P. Stefani, M. Bordin,  I. Boscolo, G. Manani


Prof. MananiProf. Manani

Introduzione. La sedazione cosciente enterale preopereratoria in odontoiatria è una pratica utile quando impiegata in modo appropriato.1 Essa attenua o abolisce l'ansia e le risposte allo stress nel paziente odontoiatrico e facilita l'esecuzione delle operazioni successive, fra cui la cannulazione venosa o l'esecuzione di una anestesia locoregionale del cavo orale. In questo studio abbiamo voluto valutare gli effetti ansiolitici di due benzodiazepine essendo stata riconosciuta a questo genere di farmaci la capacità di diminuire l'attività dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e la secrezione di epinefrina2 attenuando o abolendo le risposte cardiocircolatorie del paziente e la modulazione degli effetti sui globuli bianchi provocati dallo stress.3 Sono state impiegate due benzodiazepine ansiolitiche a confronto, il CDDZ (o delorazepam) (EN®) ed il clordiazepossido cloridrato (Librium®), disponibili ed acquistabili nel commercio italiano.

Materiali e metodi. La ricerca è stata effettuata in 40 pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia orale in regime ambulatoriale suddivisi mediante randomizzazione preordinata in due gruppi di 20 pazienti ciascuno, privilegiando interventi di estrazione del terzo molare o interventi di uno o due impianti. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a valutazione fisica, clinica, psicologica e del rischio. In occasione della visita preoperatoria ogni paziente era stato inviato a riferire immediatamente prima dell'intervento l'intensità di ansia o paura accusata secondo la seguente scala analogica: nessuna ansia, punti 1; poca, punti 2; discreta, punti 3; elevata, punti 4; molto elevata, punti 5. Inoltre, ogni paziente era stato invitato a riferire alla fine dell'intervento il livello di tranquillità intraoperatorio raggiunto ricorrendo alla seguente scala analogica: nessuna tranquillità, punti 1; poca, punti 2; discreta, punti 3; elevata, punti 4; molto elevata, punti 5; eliminata l'ansia, punti 6. L'intensità di dolore percepita era stata valutata alla fine dell'intervento secondo la seguente scala analogica: nessun dolore, punti 1; poco, punti 2; abbastanza, punti 3; molto, punti 4; molto elevato, punti 5. Dopo consenso informato, il primo gruppo (gruppo I) è stato trattato con clordiazepossido capsule da 10 mg x 3 (30 mg) (fig. 1) ed il secondo gruppo (gruppo II) con CDDZ gocce 1 mg (ml 1 = 1 mg) (fig. 2), somministrati per os 30 minuti circa prima dell'inizio dell'intervento. Le caratteristiche antropologiche, il tipo e la durata dell'intervento sono illustrati nella tabella 1. L'anestesia locoregionale era stata effettuata con il blocco del nervo alveolare inferiore, del buccinatore e infiltrazione retromolare con articaina 4% + epinefrina 1:200.000 negli interventi di estrazione del terzo molare inferiore e con infiltrazione paraperiostea con articaina 4% + epinefrina 1:100.000 negli altri interventi. Le valutazioni statistiche sono state espresse, ove necessario, come media ± DS. La differenza fra gruppi è stata valutata mediante analisi della varianza e al bisogno mediante ÷2 corretto secondo Yates. E' stato scelto il livello di probabilità p<0,05.

Gruppi

Et¨¤ (anni)

Peso (kg)

Altezza (cm)

Sesso (M/F)

Intervento:

estrazione/

impianto

Durata intervento (min)

Gruppo I (n=20)

51,7¡À16,5

66,2¡À5,3

164,0¡À4,3

19/21

19/21

37,7¡À13,1

Gruppo II (n=20)

44,6¡À19,4

65,5¡À9,8

166,4¡À7,8

18/22

17/23

44.4¡À17,7

Significativit¨¤

F=1,1; n.s.

F=0,1; n.s.

F=0,9; n.s.

¦Ö2=0,0; n.s.

¦Ö2=0,0; n.s.

F=1,3; n.s.

Tab. 1: Caratteristiche antropologiche e tipo di intervento nei due gruppi di pazienti: Medie±DS.

Risultati. Nessuna differenza è stata osservata fra le caratteristiche antropologiche, fisiche, il tipo, la durata dell'intervento e l'intensità di dolore accusato dei due gruppi (tab. 1). Il livello di ansia e paura preoperatorio è risultato mediamente compreso in entrambi i gruppi fra discretamente elevato ed elevato. (tab. 2).

Nei pazienti trattati con clordiazepossido il sollievo intraoperatorio dall'ansia e dalla paura è stato mediamente percepito fra abbastanza e molto elevato. Nei pazienti trattati con CDDZ il sollievo intraoperatorio dall'ansia e dalla paura è risultato mediamente percepito fra molto elevato e fortemente elevato. La differenza fra i due gruppi è risultata altamente significativa (tab. 2).

Gruppi

Ansia preoperatoria

(punti)

Ansia intraoperatoria

(punti)

Dolore intraoperatorio

(punti)

Gruppo I (n=20)

3,6±0,9

3,0±0,9

1,3±0,5

Gruppo II (n=20)

3,8±0,7

4,4±1,2

1,4±0,6

Significatività

F=0,4; n.s.

F=9,4; p<0,001

F=0,1; n.s.


Tab. 2. Punteggi dell'ansia preoperatoria e intraoperatoria dopo trattamento ansiolitico nei due gruppi di pazienti. Medie±DS

Discussione. Lo studio aveva lo scopo di verificare se dosi prestabilite di clordiazepossido e di CDDZ potevano provocare effetti ansiolitici similari benché presentino caratteristiche farmacocinetiche diverse. Dopo clordiazepossido sotto forma di capsule, l'inizio dell'effetto (20-30 min), la comparsa del picco (60-120 min) e l'eliminazione (5-30 ore)4,5 sono molto diverse rispetto al CDDZ. A confronto il CDDZ gocce inizia l'effetto dopo 4-6 minuti, ha un picco di concentrazione di 45-50 minuti ed una eliminazione più lenta (80-120 ore).6 Nel nostro studio inoltre le dosi impiegate di clordiazepossido corrispondevano alle massime indicate in caso di ansia severa (25-30 mg per os), mentre le dosi di CDDZ scelte corrispondevano a quelle indicate in caso di ansia lieve (1,0 mg per os). I nostri risultati hanno dimostrato che a parità di intensità di ansia e paura preoperatori, le dosi impiegate di CDDZ sono risultate migliori di quelle del clordiazepossido.

L'effetto ansiolitico ottenuto con il CDDZ per os identifica gli obiettivi della tecnica di "sedazione cosciente enterale". Questa tecnica ha lo scopo principale di assicurare livelli elevati di tranquillità pochi minuti dopo l'accoglienza nella sala d'attesa.. Infatti, il paziente accusa quasi inconsapevolmente dopo qualche minuto rilassamento muscolare, tranquillità psichica ed emotiva e un po' di sonnolenza sicché l'impatto con il riunito e le operazioni successive vengono agevolmente tollerate. La durata degli effetti ansiolitici, a causa della maggior durata della eliminazione del farmaco, persistono durante ed oltre l'intervento permettendo al paziente di affrontare con maggior serenità i disagi del periodo postoperatorio. Il clordiazepossido, all'opposto, permane nell'organismo per tempi molto minori rispetto al CDDZ non assicurando in tutti i casi livelli duraturi di ansiolisi postoperatoria, non essendo inoltre ritenuto da alcuni5 il farmaco di scelta nel trattamento dell'ansia.

La sedazione cosciente enterale con il CDDZ è il metodo più utile anche ricorrendo a basse dosi di ansiolitico. Ricorrendo a dosi doppie di (2 ml gocce = 2 mg) CDDZ l'effetto risulterebbe ancora più efficace in particolare nei pazienti fobici o affetti da crisi di panico. Quando il CDDZ viene impiegato prima di ricorrere a tecniche di sedazione cosciente inalatoria o endovenosa, esso rappresenta una integrazione obbligatoria per prevenire gli effetti da stress perioperatorio.

Bibliografia

1) Lu DP, Lu WI. Practical oral sedation in dentistry, part I: pre-sedation considerations and preparation. Compend Contin Educ Dent 2006;27:453-461.

2) Giordano R, Grottol S, Brossa B, Pellegrino M, Nestifends S, Lanfranco F, Glanotti L, Ghigo E, Avert E. Alprazolam reduces the neuroendocrine response to insulin-induced hypoglycemia in human. Clin Endocrinol 2003;59:314-320.

3) Suresch PS, Kouer BC, Effect of acute and chronic stress on leucocyte count modulation by chlordiazepoxide: Immunopharmacol Immunotoxicol 2012;34:586-589.

4) Greenblatt DJ, Shoder RI, Franke K, Hamatz SS. Pharmacokinetics of chlordiazepoxide and metabolites following single and multiple doses. Int J Clin Pharmacol 1978;18:486-493.

5) Baskin ST, Estale A. Is chlordiazepoxide the rationale choice among benzodiazepine? Pharmacotherapy 1982;2:110-119.

6) Bareggi R, Leva S, Truci G, Zecca L, Pirola R, Smirne S. Pharmacokinetics and bioavailability of intravenous and oral chlordemethyldiazepam in humans. Eur J Clin Pharmacol 1988;34:109-112.

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