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03 Marzo 2009

Per capire se il paziente è a rischio

di Margherita Bovari


Il professor Lucio Montebugnoli, professore straordinario di patologia orale presso l’università di Bologna e già specializzato in malattie dell’apparato cardiovascolare è il responsabile del reparto “pazienti a rischio” del dipartimento di scienze odontostomatologiche dell’università di Bologna. In questo reparto, dal 1983, sono seguiti e gestiti i pazienti affetti da gravi compromissioni dell’apparato cardiocircolatorio, generalmente pazienti in lista d’attesa per trapianto cardiaco, che devono essere sottoposti a interventi odontoiatrici prevalentemente di tipo chirurgico-estrattivo. Sono oltre seicento a oggi i pazienti trattati e migliaia le prestazioni odontoiatriche eseguite, ma soltanto diciotto le emergenze verificatesi nel corso di questi anni, delle quali nessuna esitata in eventi mortali. Questi dati, estremamente positivi, sono il risultato di un’esperienza condivisa con l’Istituto di cardiologia dell’università di Bologna che, oltre a contribuire allo sviluppo di nuove conoscenze nel campo della gestione odontoiatrica del paziente a rischio di emergenza medica, ha permesso la formulazione di protocolli operativi estremamente efficaci nella prevenzione, oltre che nella terapia delle emergenze mediche.

Professor Montebugnoli, qual è la probabilità per un odontoiatra di dover trattare un paziente a rischio di emergenza medica?
L’aumento dell’attesa di vita, ma anche la possibilità di condurre una vita normale di relazione che hanno oggi molti pazienti affetti da gravi malattie hanno fatto sì che l’odontoiatra si trovi a operare con sempre maggior frequenza su pazienti anziani o su pazienti con patologie sistemiche che possono essere a rischio di emergenza medica durante il trattamento.
Sono, così, via via aumentate le situazioni di dubbi e incertezze che l’odontoiatra vive durante la sua pratica quotidiana e che sono fondamentalmente legate alla scarsa esperienza in campo medico-internistico, che condizionano spesso la mancata identificazione del vero paziente a rischio di emergenza e la sua corretta gestione prima, durante e dopo il trattamento odontoiatrico.
Come riconosciamo un paziente a rischio?
Identificare con certezza il paziente a rischio prima dell’intervento odontoiatrico significa poter rifiutare di effettuare la prestazione, inviando il paziente a una struttura più idonea e attrezzata o, in ultima analisi, avviare, prima dell’intervento, tutte quelle procedure atte a prevenire o comunque ad affrontare con successo l’emergenza che potrà verificarsi. Una buona raccolta anamnestica è l’unico efficace strumento che l’odontoiatra possiede per identificare il vero paziente a rischio.
L’apparato cardiovascolare è quello che risente maggiormente della tensione legata all’intervento odontoiatrico e un suo cattivo funzionamento, quando sottoposto a stress, può essere la causa di gravi emergenze che si possono verificare in tempi brevi e, in tempi altrettanto brevi, portare a gravi conseguenze.
È intuitivo il fatto che il rifiuto di una prestazione odontoiatrica per ogni soggetto che riferisca un “problema cardiologico” determinerebbe una significativa riduzione dell’attività lavorativa, così come la messa in atto di tutte le procedure operative atte a prevenire un’emergenza in tutti i pazienti con “problemi cardiologici” significherebbe un quotidiano superlavoro mal sopportabile da parte dell’odontoiatra.
È imperativo quindi riconoscere, tra i pazienti che riferiscono “problemi cardiologici” all’anamnesi, il vero paziente a rischio di emergenza, e ancora una volta, una corretta indagine anamnestica può essere di grande aiuto. Purtroppo, molto spesso, l’interesse dell’odontoiatra è rivolto a tutta una serie di domande che riguardano l’indagine sul tipo di cardiopatia, sui farmaci assunti, sull’eventuale esistenza di pregressi interventi chirurgici. Tutti questi dati in realtà non sono in grado di fornire alcuna indicazione sul grado di rischio di quel paziente di provocare un’emergenza durante il trattamento.
Viceversa, l’interesse deve essere rivolto a domande più specifiche e mirate, atte a valutare la gravità della patologia cardiaca, mediante la conoscenza delle reali condizioni di vita del paziente in esame, indipendentemente dal tipo di patologia dichiarata.
Domande specifiche devono essere rivolte alla conoscenza del grado di tolleranza dello sforzo (notizie riguardanti l’attività fisica del paziente rispetto ai coetanei, il numero di rampe di scale possibili prima dell’affaticamento, la comparsa di “sintomi” cardiaci durante sforzi o emozioni ecc.). I dati raccolti permetteranno, al termine del colloquio, di includere il paziente in una delle 4 classi funzionali, pubblicate dalla Nyha, che rispecchiano molto fedelmente il grado di rischio di quel paziente per un’emergenza medica durante stress (per approfondimento si veda Giornale dell'Odontoiatra 2009/2 pp. 6-7).
A volte può essere difficile, in caso di paziente poco collaborante, valutare con certezza la classe funzionale di appartenenza e quindi quantificare il rischio. È questo il caso in cui ci si deve avvalere della collaborazione del medico curante. Questa pratica è spesso sottovalutata e condotta in maniera non appropriata: spesso si ricorre al curante al fine di ottenere un’autorizzazione specifica all’intervento odontoiatrico; più per riceverne, quindi, un supporto psicologico o medico-legale che per un’effettiva necessità.
In che modo l’odontoiatra può gestire al meglio queste categorie di pazienti?
Una volta identificato il vero paziente a rischio occorre mettere in atto tutta una serie di procedure, prima e durante l’intervento, atte a prevenire l’emergenza.
Le procedure devono essere indirizzate al controllo di quei fattori legati all’intervento odontoiatrico che si ritengono oggi responsabili della ipersollecitazione dell’apparato cardiovascolare che può esistere in una situazione di emergenza; cioè l’anestesia locale, l’ansia e il dolore. Compito dell’odontoiatra è armonizzare e controllare tutti questi fattori al fine di provocare la minor sollecitazione possibile dell’apparato cardiovascolare nel paziente a reale rischio di emergenza.
L’intervento odontoiatrico deve essere eseguito preferibilmente di mattina, deve essere condotto nel più breve tempo possibile e in un ambiente psicologicamente confortevole.
Utile, e a volte imperativa, è la somministrazione di farmaci ad azione ansiolitica prima dell’intervento e assoluto deve essere il controllo del dolore durante l’intervento stesso.
Quali sono i punti chiave per affrontare le emergenze nello studio odontoiatrico?
L’esito positivo di un’emergenza è notevolmente influenzato dall’esperienza dell’operatore, dalla presenza di validi collaboratori, dalla disponibilità di attrezzature e farmaci idonei; tutto questo associato a una buona dose di autocontrollo. Secondo punto: la richiesta immediata di un’ambulanza con medico a bordo; è una procedura a volte ritardata in presenza di “panico”, che invece può essere risolutiva
sia dal punto di vista morale per il paziente sia dal punto di vista medico-legale per il professionista.
Dal punto di vista medico-legale quali sono i comportamenti da assumere e quelli da evitare nella gestione delle situazioni più a rischio?
Sfortunatamente la legislatura italiana non ci fornisce regole o linee guida applicabili a tutti i pazienti, che ci possano sollevare da ogni responsabilità in caso di emergenza medica.
Possedere le attrezzature idonee, tutti i farmaci oggi disponibili in commercio non ci solleveranno in alcun modo dalla nostra responsabilità se, per esempio, essi non fossero impiegati o, addirittura, impiegati male durante l’emergenza. Quello che ci richiede la legge è che l’emergenza e le eventuali conseguenze negative non si siano verificate quale conseguenza di una colpa legata a una nostra imperizia, imprudenza o negligenza.
Fondamentale, dal punto di vista medico-legale, è la rapidità nella richiesta dell’ambulanza con medico a bordo alla prima comparsa di sintomatologia cardiologica.
Da ultimo, farsi trovare sempre operativi (esecuzione delle manovre di rianimazione cardiopolmonare ecc.) alla presenza di testimoni e soprattutto all’arrivo del personale specializzato.
Serve, a suo avviso, agli odontoiatri una preparazione più specifica in questo settore?
Certamente sì. Come già accennato, la probabilità di incontrare pazienti a rischio di emergenza medica durante un trattamento odontoiatrico esiste e sarà sempre maggiore. In aggiunta, lo studio odontoiatrico è un ambiente distaccato da qualsiasi presidio ospedaliero e, di fatto, privo di ogni forma di assistenza immediata in caso di emergenza grave.Tutto ciò comporta la necessità di possedere, oltre che attrezzature mediche adeguate, anche la presenza di personale medico e infermieristico con una preparazione specifica.
Purtroppo o fortunatamente, la bassa frequenza di emergenze gravi e mortali, se da un lato è un fatto positivo per l’odontoiatra, dall’altro,
comporta il fatto che il personale medico e infermieristico non sia sottoposto a un costante allenamento nei confronti delle manovre da eseguire in caso di emergenza e si trovi quindi quotidianamente impreparato all’emergenza.
Di qui, l’esigenza di tenersi costantemente aggiornati sia per quanto riguarda le proprie conoscenze teorico-pratiche sia per quanto riguarda l’organizzazione delle strutture e delle attrezzature e di procedere a intervalli regolari a simulazioni cliniche delle più frequenti emergenze mediche, al fine di mantenere quell’affiatamento odontoiatra-collaboratore che rappresenta il requisito principale di un’attività lavorativa serena e sempre pronta per ogni evenienza.

Nei prossimi numeri del GdO il professor Lucio Montebugnoli illustrerà, mediante la presentazione di una serie di schede pratiche, l’approccio al paziente a rischio, la prevenzione e la gestione di potenziali casi di emergenze mediche.

GdO 2009; 2

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