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05 Novembre 2019

Odontoiatria: un'attività ad alto rischio?

Salute orale significa molto più che denti sani. Preservare e rafforzare le fragili barriere protettive: una questione importante per tutti gli operatori sanitari dentali

Di Mikael Zimmerman, DDS, PhD, professore associato

Salute orale e salute generale
La salute orale è necessariamente parte integrante della salute generale ed essenziale per la qualità della vita. Molti soffrono dolore e disagio a causa di malattie orali. La carie, le malattie parodontali e altre condizioni orali sono legate alla dieta, all’alimentazione, allo stile di vita, all’igiene orale e a fattori comportamentali.

Salute orale significa molto più che denti sani. La cavità orale è una porta di accesso al resto del corpo e se trascurate anche per un breve periodo di tempo, le malattie orali diventano fattori di rischio per una serie di patologie. La diffusione sistemica di batteri può causare o aggravare infezioni in tutto il corpo, in particolare nei soggetti il cui sistema immunitario è già compromesso.

Fig. 1 Grazie alla crescente consapevolezza, qualsiasi cura può essere fornita in condizioni igieniche e sicure minimizzano il rischio di trasmissione di infezione (immagine gentilmente concessa dal dott. Jure Poglajen, Slovenia).



Il ruolo della prima e della seconda linea di difesa
La nostra difesa immunitaria comprende una prima e una seconda linea di meccanismi di difesa. La prima linea di difesa consiste nelle barriere protettive del corpo umano come la pelle, le mucose e lo smalto/dentina dei denti. Finché queste barriere sono intatte e ben funzionanti, è molto difficile per i microrganismi penetrare nei tessuti sensibili e interferire nel funzionamento degli organi vitali.

La difesa immunitaria a opera dei globuli bianchi e da altre cellule immunoattive viene definita seconda linea di difesa. Quando la seconda linea di difesa entra in azione, l’intruso si trova già ‟nel posto sbagliato” e può iniziare a moltiplicarsi e a causare effetti negativi sui sistemi di supporto vitale. Una volta che gli intrusi microbici sono entrati nel corpo umano si scatena una battaglia tra la seconda linea di difesa del sistema immunitario e i microrganismi che finirà soltanto quando uno dei due avrà conquistato l'altro.

L’infezione richiede la presenza di tutte e tre le seguenti condizioni:

  • 1) un ospite sensibile;
  • 2) agenti patogeni sufficientemente infettivi e numerosi da causare infezione;
  • 3) una porta di accesso attraverso la quale l’agente patogeno può entrare nell’ospite.

Le strategie efficaci di controllo delle infezioni hanno lo scopo di rompere uno o più di questi ‟collegamenti” nella catena, prevenendo così l’infezione.

Esistono diversi modi per rendere i soggetti meno sensibili alle infezioni, in generale attraverso le vaccinazioni ma anche rafforzando le barriere protettive.

Figg. 2, 3 Il biofilm batterico può essere presente su tutte le superfici – denti e mucose orali – da cui batteri e tossine batteriche possono introdursi in ambienti precedentemente sterili se la prima linea di difesa sarà indebolita o interrotta.



Salvaguardare le barriere protettive
Ridurre il numero di microrganismi nel cavo orale attraverso un’adeguata igiene orale farà in modo che ciò che resta dei microrganismi non sia sufficiente a causare l’infezione.

Una volta che si apre una porta attraverso la quale un agente patogeno può entrare nell’ospite, è fondamentale proteggerlo il più possibile mantenendo l’area pulita, chiudendo la ferita con meticolosa sutura e facilitando il processo per ottenere una buona coagulazione sanguigna.

Tali precauzioni mireranno a rafforzare le barriere di difesa del corpo umano. In ogni caso in cui il paziente si sottoponga a trattamenti in cui verranno penetrate le barriere è necessario prendere le precauzioni adeguate e considerare le conseguenze dell’apertura, della penetrazione e dell’alterazione di fragili barriere.

Una questione chiave per il tasso di successo di terapie sia più semplici che più avanzate consiste nel preservare e rafforzare importanti funzioni protettive. Il controllo dell’igiene e delle infezioni in odontoiatria deve comprendere non solo il rischio di trasmissione dell’infezione, ma anche la suscettibilità alle infezioni e la valutazione delle procedure e degli strumenti soggetti a esposizione.

Tutti gli sforzi per preservare le fragili barriere biologiche ridurranno anche l’uso eccessivo o non necessario di antibiotici.

Fig. 4 Una gestione prudente della ferita deve comprendere tutte le misure possibili per ristabilire una prima linea di difesa ben funzionante. Ciò include, tra l’altro, un’adeguata sutura, gestione della coagulazione sanguigna, uso di antimicrobici ecc.



L’igiene orale quotidiana può essere più importante della profilassi antibiotica
Per molti pazienti, l’igiene orale quotidiana è più importante della profilassi attraverso l’assunzione di antibiotici in vista di una visita odontoiatrica. Una corretta igiene orale è un modo semplice ed efficace per rafforzare importanti barriere protettive.

Per i pazienti a rischio, le visite odontoiatriche regolari e molto frequenti, compresa una profilassi professionale accurata, possono avere un grande impatto sulle loro condizioni mediche semplicemente mantenendo le gengive sane e mantenendo così la loro funzione di barriera protettiva nella prima linea di difesa. Una gengivite generale rappresenta una ferita aperta di dimensioni uguali al palmo di una mano.

Non è difficile rendersi conto dell’importanza medica di una tale ferita in qualsiasi parte del corpo; l’odontoiatria deve riconoscere i rischi generali per la salute associati a una così ampia scala di accesso aperta a sistemi fragili. Per definizione la gengivite non è un’infezione, ma piuttosto una reazione infiammatoria contro le tossine microbiche prodotte da microrganismi che risiedono nei biofilm orali (placca dentale).

Questo processo infiammatorio indebolirà la fragile e importante barriera protettiva fornita da un tessuto gengivale sano e non infiammato.

Fig. 5 Procedure quotidiane di igiene orale e regolari sedute di igiene professionale avranno importanti implicazioni cliniche nel contenere il numero di microrganismi e nel rafforzare la prima linea di difesa del paziente.



Suscettibilità e invecchiamento
Con l’avanzare degli anni si verifica un declino delle riserve funzionali dell’organismo. Questi cambiamenti iniziano già dopo i vent’anni e sono determinati dallo stile di vita e da fattori genetici. L’invecchiamento implica di solito il sorgere di problemi di salute che portano all’assunzione di farmaci.

Non di rado, inoltre, la dieta di molte persone anziane è monotona e a causa del loro stile di vita più sedentario anche l’apporto nutrizionale è inferiore.

Tutti questi fattori aumenteranno naturalmente la suscettibilità a diversi tipi di problemi di salute. Una malattia infettiva, ad esempio, avrà un maggiore effetto debilitante su una persona anziana.  

Risposta immunitaria compromessa a causa di malattie e di farmaci
Le immunodeficienze possono spesso essere viste in relazione a una malattia di base come il cancro o la malattia autoimmune. Molti pazienti hanno un sistema immunitario depresso o leggermente alterato a causa della terapia usata per trattare alcune malattie.

L’insorgenza di infezioni opportunistiche causate dalla flora normale si verifica quando la risposta immunitaria è compromessa e può essere fatale se non diagnosticata e trattata.  

Malnutrizione e sindrome metabolica
La malnutrizione non si riscontra solo in soggetti con un’assunzione di cibo troppo bassa, ma anche in pazienti con sindrome metabolica, ovvero obesi con circonferenza addominale aumentata, ipertrigliceridemia, basso livello di colesterolo HDL, ipertensione e iperglicemia.

Il metabolismo alterato porterà, tra le altre cose, a una maggiore suscettibilità alle infezioni.  

Tossicodipendenza, un problema comune con molte conseguenze
C’è un’alta possibilità che gli operatori sanitari, compresi gli odontoiatri, trattino inconsapevolmente tossicodipendenti nella loro pratica quotidiana. Meno del 10% di tutti i tossicodipendenti nel mondo sono casi ‟aperti ed evidenti”. L’abuso di droghe può includere l’uso legale o illegale di stupefacenti, alcol, tabacco, prodotti farmaceutici o altre sostanze chimiche.

A causa dell’uso regolare di droghe, i tossicodipendenti rappresentano una vasta gamma di possibili pericoli e complicanze mediche in quanto dotati di funzioni sistemiche compromesse dovute a effetti farmacologici diretti o indiretti, malnutrizione, alterazioni, carenze, malattie infettive ecc. Un ulteriore problema nei tossicodipendenti è la maggiore incidenza della carie dentale.  

La cavità orale, l’organo più densamente popolato da microbi
La cavità orale è l’organo con la popolazione microbica relativamente maggiore, sia numericamente che per varietà. La maggior parte dei microrganismi orali appartiene alla flora naturale residente e ha un importante ruolo protettivo per la nostra difesa immunitaria contro i microrganismi patogeni.

Gruppi di microrganismi noti per causare malattie possono apparire transitoriamente nella cavità orale. La carie dentale e le malattie parodontali sono quasi esclusivamente causate da microrganismi che si trovano nella cavità orale e possono quindi essere considerate infezioni opportunistiche endogene.  

Batteriemia: un problema quotidiano
Durante il trattamento dentale, la microflora sia normale che transitoria può essere introdotta nel tessuto asettico o trasmessa da un individuo all’altro attraverso gli strumenti odontoiatrici o le mani dell’operatore.

Anche pratiche quotidiane come spazzolare i denti e passare il filo interdentale possono facilitare la penetrazione batterica nel flusso sanguigno – batteriemia – se le barriere protettive sono indebolite o infrante.

Se ciò pone raramente problemi nel caso di individui sani con un sistema immunitario normalmente funzionante, nelle persone con diversi tipi di deficienze immunitarie, o altrimenti aumentata suscettibilità alle infezioni, i trattamenti orali/odontoiatrici possono causare gravi complicazioni.

Fig. 6 I trattamenti odontoiatrici includono l’uso di diversi strumenti di taglio e penetrazione.



La carie dentale, la malattia infettiva più comune al mondo
La carie dentale è ancora la più grande malattia infettiva che colpisce la stragrande maggioranza delle popolazioni del mondo. La procedura più comune eseguita dal dentista in tutti i gruppi di pazienti è il trattamento della carie dentale. In molti paesi, l’accesso ai servizi di salute orale è limitato e spesso i denti non vengono trattati o vengono estratti soltanto quando dolore e disagio diventano troppo intensi.

Dopo un’estrazione dentaria, i microrganismi patogeni dalla cavità orale hanno una porta aperta nel tessuto precedentemente asettico ben oltre le barriere di difesa. Un principio di base nella fornitura di cure odontoiatriche è che, per quanto possibile, il rischio di trasmissione di infezioni dovrebbe essere ridotto al minimo.

Fig. 7 La carie dentale è tuttora l’infezione batterica più comune al mondo. I batteri cariogeni possono essere molto aggressivi non solo nella cavità orale ma anche in altre parti del corpo, se viene loro permesso di oltrepassare la prima linea di difesa.



Essere il più atraumatici possibile
L’estrazione di un dente è raramente una procedura semplice. Un’estrazione può essere considerata riuscita quando l’intero elemento dentario viene rimosso con un minimo di trauma ai tessuti adiacenti.

La conoscenza della morfologia dei denti, la corretta scelta della tecnica e l’uso di attrezzature adeguate concorrono a una più alta percentuale di successo nel raggiugimento di tale obiettivo.

A seguito di procedure dentali invasive, i microrganismi normalmente residenti nella cavità orale possono, in determinate condizioni, provocare infezioni in altre parti del corpo. In uno studio svedese è stata osservata batteriemia nel 100% dei pazienti a seguito di estrazione dentale. La batteriemia non era correlata all’estensione dell’intervento, poiché anche una semplice estrazione dentale aveva prodotto una maggiore incidenza di batteriemia rispetto alla chirurgia del terzo molare e alla tonsillectomia bilaterale. Si riscontrò che l’estrazione dentale era associata alla batteriemia aerobica e anaerobica in modo significativamente più frequente rispetto alle altre procedure.

La motivazione di tale risultato non è chiara, ma può essere determinante la pesante colonizzazione delle superfici dentali con microrganismi aerobici e anaerobici in combinazione con i movimenti di spinta utilizzati nell’estrazione dentale.

Fig. 8 Tecniche veloci, semplici e atraumatiche grazie a strumenti sofisticati e a buone capacità cliniche (immagine gentilmente concessa dal dott. Manouchehr Kiaei, Svezia).

Irrigazione subgengivale e pulizia per ridurre il rischio di batteriemia
Quando si eseguono trattamenti parodontali, l’irrigazione subgengivale precedente al trattamento con ultrasuoni può ridurre significativamente il livello di batteriemia associata al trattamento. La stessa precauzione dovrebbe essere presa prima di procedere a estrazioni dentarie. Alcuni batteri richiedono la presenza di ossigeno per crescere (batteri aerobici).

Un folto gruppo di batteri richiede un ambiente completamente privo di ossigeno (batteri anaerobici). Gli anaerobi hanno meno probabilità di sopravvivere al di fuori dell’organismo ospite. In odontoiatria i batteri anaerobici sono più spesso causa di malattie, il che è una delle ragioni per ‟aprire” le infezioni: l’esposizione all’ossigeno ucciderà i batteri nocivi.

In odontoiatria questo è uno dei motivi fondamentali per praticare la pulizia e l’irrigazione subgengivale.  

L’ossigeno fa una grande differenza
Lasciare entrare aria è anche uno dei motivi principali dell’intervento chirurgico per aprire gli ascessi e mantenere un buon drenaggio durante il processo di guarigione. Il taglio e la finitura di preparazioni approssimali con gli strumenti rotanti convenzionali possono produrre danni iatrogeni nelle superfici dei denti adiacenti.

Il danno da preparazione è un frequente effetto collaterale nelle preparazioni di lesioni cariose approssimali e rappresenta un problema di salute dentale. I danni alla preparazione distruggono la barriera protettiva di smalto/dentina il che a sua volta aumenta la progressione della carie e la necessità di una terapia riparativa del dente adiacente.

Fig. 9 La preparazione dentale ha effetti sulla prima linea di difesa simili a iniezioni multiple.



Danni alla prima linea di difesa causati dalle preparazioni
L’azione rotante del trapano durante le preparazioni dentali può comportare lesioni al margine gengivale che avranno lo stesso effetto di iniezioni multiple di materiale biologico realizzate con aghi non detersi.

L’uso della diga di gomma durante i trattamenti endodontici e ricostruttivi funge da barriera di controllo delle infezioni e riduce il rischio di contaminazione incrociata e infezione. Nei pazienti affetti da patologie contagiose, la diga riduce la possibilità di schizzi di contenuto microbico causata da colpi di tosse.

L’uso di appositi cunei protettivi è un ulteriore modo molto semplice per proteggere barriere sensibili come smalto/dentina e margine gengivale.

Fig. 10 Disponibili anche nella versione pediatrica, i cunei protettivi sono un modo molto semplice per proteggere la prima linea di difesa (smalto) del dente adiacente. Diversi studi scientifici hanno dimostrato che la superficie del dente adiacente risulta danneggiata in un numero notevolmente elevato di casi durante le preparazioni approssimali. Ciò comporta una maggiore suscettibilità per la carie dentale (immagine gentilmente concessa dal dott. Joel Berg, Stati Uniti).



Lasciare i microrganismi al loro posto
Gli operatori sanitari hanno responsabilità professionali molto delicate. L'assistenza sanitaria moderna ha ogni possibilità di fornire ai pazienti buone cure mediche, assicurando massima sicurezza e qualità.

La più importante protezione dalle infezioni è la presenza di barriere intatte. Lo scopo di un’adeguata protezione delle barriere dovrebbe essere, in primo luogo, quello di mantenere i microrganismi al loro posto e di conseguenza prevenire la trasmissione delle patologie e in secondo luogo evitare che i microrganismi crescano in numero dannoso utilizzando appropriate tecniche asettiche. Nel caso in cui queste misure non avessero successo e i microrganismi fossero autorizzati a entrare in tessuti precedentemente asettici e a stabilire un’infezione si renderà necessaria una terapia antimicrobica.

La maggior parte degli antibiotici sono batteriostatici, controllano la proliferazione batterica interferendo con la loro capacità di moltiplicarsi, dando così alla seconda linea di difesa una migliore possibilità di organizzare un contrattacco.

La condizione infettiva sarà pertanto risolta dal sistema immunitario con l’aiuto di antibiotici.

Fig. 11 Le tecniche asettiche devono mirare a preservare i microrganismi e allo stesso tempo avere un grande rispetto per la prima linea di difesa.



Le infezioni associate all’assistenza sanitaria compromettono i risultati del trattamento
Le infezioni associate all’assistenza sanitaria causano enormi costi aggiuntivi, aumentano la resistenza agli antibiotici, mettono a rischio i risultati del trattamento, prolungano la sofferenza dei pazienti, riducono la capacità di trattamento e alimentano la sfiducia negli operatori sanitari.

È compito del personale odontoiatrico assicurare a tutti i pazienti cure dentistiche con la migliore qualità possibile, la massima sicurezza possibile e con il minor numero di effetti collaterali possibile.  

Rafforzare le barriere fragili
Una questione critica sarà la competenza e l’atteggiamento del personale nei confronti del preservamento e del rafforzamento delle fragili barriere che comprendono la prima linea di difesa: l’odontoiatria conservativa è in tutto e per tutto un modo per rafforzare le barriere.

Al fine di essere considerate efficaci, tutte le procedure dentali devono mirare allo stesso risultato: mantenere o rafforzare fragili barriere protettive.

 

Fig. 12 La ricostruzione non ha solo la finalità di ricreare la funzione e l’estetica, ma allo stesso tempo ricostruisce l’importantissima prima linea di difesa. Il problema critico per il clinico sarà quello di assicurarsi che la qualità del restauro si avvicini quanto più possibile alla capacità originale della struttura dentaria di funzionare come una parte importante della prima linea di difesa (immagine gentilmente concessa dal dott. Joel Berg, Stati Uniti).



Con il contributo non condizionante di Directa Dental Group               


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