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29 Gennaio 2018

Riabilitazione su impianti del mascellare superiore edentulo, i vantaggi degli impianti extra-corti. Caso clinico

di Silvio Tascheri


Una donna di 76 anni arrivò alla mia attenzione mostrando un severo riassorbimento a livello del mascellare superiore (altezza ossea residua 5mm).
La paziente era edentula nell'arcata superiore tranne per la presenza dell'elemento dentale 27 mentre nell'arcata inferiore erano presenti 4 incisivi.
L'elemento 33 risultava utilizzato come moncone per una protesi fissa in metallo-resina che portava un attacco lamellare distale che assieme l'elemento 47 unito al canino 43 con una barra lamellare riteneva una protesi scheletrata con attacchi a chiavistello.
In posizione 36 un impianto con un attacco a sfera tipo OT-Cap Rhein impediva alla sella edentula di sovraccaricare la struttura ossea.

L'anamnesi odontoiatrica riportava circa 40 anni di edentulismo e la paziente, portatrice di una protesi mobile, lamentava una sempre crescente difficoltà a sopportare questa soluzione protesica. Per questi motivi, in prima fase, è stato scelto di eseguire la terapia all'arcata superiore.

Un esame panoramico, seguito da un indagine radiologica cone-beam (CBCT), confermò l'atrofia e la presenza di zone in cui la stessa raggiungeva altezze di osso residuo non superiori a 3 mm.

L'anamnesi medica del paziente rivelava una classificazione ASA II e la paziente non voleva sottoporsi a indaginosi interventi chirurgici riabilitativi quali innesti di osso autologo e/o rialzi di seno con successiva riabilitazione implanto-protesica.
Inoltre l'età della paziente indirizzava la scelta terapeutica verso la minor invasività e morbilità chirurgica, prediligendo un post operatorio che impattasse relativamente sulla vita quotidiana della signora in cura.

Il trattamento si è quindi rivolto verso riabilitazione con una protesi su barra che poggiava su impianti di 4 mm di diametro per 6,5 mm di lunghezza.

Si è proceduto a una serie completa di fotografie intra-orali ed extra-orali e alla rilevazione di una coppia di impronte per la realizzazione di un vallo di masticazione.
Il vallo di masticazione è stato utilizzato per le registrazioni della relazione inter arcata e delle informazioni estetiche da trasferire al laboratorio.

Nella stessa seduta si è provveduto, con l'utilizzo dell'arco facciale, a trasferire le informazioni del paziente in laboratorio per un corretto montaggio dei modelli in articolatore al fine di eseguire uno studio estetico e funzionale.

Con l'utilizzo della stampa 3D è stato possibile realizzare un prototipo a basso costo dell'estetica studiata al fine di valutare sul paziente il risultato estetico prima di eseguire qualsiasi altro intervento.

Nella seduta di valutazione del prototipo estetico e funzionale, grazie allo stesso e alla radiografia panoramica, abbiamo selezionato due aree da "sacrificare" per l'inserimento di micro impiantì Easy Pin da 2mm in posizione 21 e 16.

L'inserimento di questi particolari impianti concede molti vantaggi rispetto ai sistemi tradizionali di fissaggio per le dime chirurgiche.

Il primo vantaggio è l'inserimento precedente all'esame CBCT: questo consente di realizzare la dima radiologica e la dima chirurgica che si posizionano in modo univoco nella bocca del paziente aumentando il grado di precisione della programmazione chirurgica e dell'osteotomia.

Il secondo vantaggio è la possibilità di realizzare una dima chirurgica che viene avvitata in una posizione univoca sui pin di fissaggio: questo ci permette durante l'intervento di rimuovere e riposizionare la dima chirurgica ogni volta che serve all'operatore permettendo di eseguire manovre difficilmente eseguibili con gli altri sistemi di chirurgia guidata.

Il terzo vantaggio è la possibilità di eseguire più dime chirurgiche che si interfacciano con lo stesso paziente: nel nostro caso è stato possibile eseguire e sostituire due dime chirurgiche che si posizionavano esattamente nella stessa posizione e utilizzare due pianificazioni diverse a discrezione del chirurgo.

Il quarto vantaggio è la possibilità di rimuovere la dima ed eseguire l'osteotomia in zone non previste dalla pianificazione a discrezione del chirurgo e decidere poi di avvitare nuovamente la dima e continuare con l'intervento programmato.

Eseguita la CBCT si progettava l'inserzione implantare che prevedeva più di una possibilità ravvicinata vista l'incertezza della densità ossea, onde durante l'intervento poter scegliere la posizione più idonea a e sicura degli impianti. Dalla progettazione in 3D si è passati alla produzione della dima chirurgica (Keys DS Via XXV Aprile n. 5 24040 Fornovo San Giovanni - BG) che sfruttava gli Easy Pin precedentemente posizionati e l'elemento dentale rimasto per ottenere una maggiore stabilità e precisione.

L'atto chirurgico ha previsto una prima fase di avvitamento della dima chirurgica ed un primo passaggio di fresatura ossea per la preparazione implantare. Il secondo passaggio è consistito nel rimuovere la dima e nel controllare che possibili difetti di precisione dati dai passaggi precedentemente descritti e dall'esame radiologico stesso (in letteratura sono ben documentati) potessero compromettere il risultato dell'intervento. Questa manovra è necessaria sempre nella chirurgia guidata soprattutto in caso di chirurgie molto "estreme", ove cioè il margine di errore potrebbe comportare la non stabilità implantare per accidentale frattura da fresatura delle corticali.

Questo sistema "guidato" di stabilità della dima, permetterà di poterla facilmente riposizionare e continuare l'atto chirurgico che se non ci sono complicazioni prevede il passaggio con frese dedicate a lunghezze prestabilite e stop precisi di posizionare gli impianti.

Durante l'intervento se si nota una imperfezione nella precisione si può nel sito interessato procedere senza dima per quella specifica zona e successivamente rimontare la dima e continuare con la preparazione degli altri siti.

Posizionati gli impianti corti 4 con diametro 4 mm e lunghezza 6.5mm e uno diametro 4mm e lunghezza 10mm (Overmed S.R.L. Via Lucania, 23, 20090 Buccinasco MI) si è lasciato passare 5 mesi al fine di permettere una idonea osteointegrazione per poi procedere alla scopertura, e dopo prove estetiche alla consegna della protesi. Questa protesi su barra assolutamente passiva permette alla paziente di rimuovere la protesi, pulirla in maniera idonea giornalmente.

Lo spessore sottile della barra lamellare permette inoltre un facile accesso alle aree a contatto con la mucosa e una estrema facilità di accesso alle zone implantari durante le fasi di pulizia domiciliare. Questa condizione è indispensabile per il mantenimento in salute dei tessuti perimplantari e la buona prognosi di tutto il trattamento.

Sull'argomento il dott. Silvio Tascheri terrà una relazione mercoledì 31 gennaio a Milano (ore 19,30-22) per informazioni e iscrizioni a questo link. Ingresso gratuito.

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