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31 Ottobre 2019

Intervento protesico con sistemi CAD/CAM a seguito di trauma dentale. Caso clinico

Dott. Paolo Arosio

dott. Paolo Arosiodott. Paolo Arosio

Il caso che viene proposto prende in considerazione le possibili opzioni quando un evento inaspettato colpisce un paziente ed è pertanto necessario intervenire senza un opportuno tempo per la pianificazione della terapia.

La paziente L.Q.C., di anni 55, si presenta presso lo studio in seguito a un trauma domestico con una protesi fissa provvisoria degli incisivi centrali con mobilità di 3°. Alla rimozione della protesi provvisoria l’elemento dentale 11 conferma la mobilità mentre il 21 risulta fratturato.



Si pianifica una riabilitazione implanto-protesica con inserimento di impianti contestuale all’avulsione dei due elementi dentari seguita dalla loro protesizzazione immediata.

Questo permette di risolvere il problema estetico in breve tempo e di conservare la geometria dei tessuti molli peri-dentali e dei futuri peri-implantari.

Le avulsioni sono state eseguite preservando l’integrità della corticale ossea vestibolare dell’alveolo.



L’inserimento rispetta la posizione para-alveolare aderente alla parete palatina dell’alveolo dentale. Il gap vestibolare è stato riempito con sostituto osseo xenogenico per conservare la corticale.

È stata utilizzata la metodica dell’azienda implantologica IDI EVOLUTION perché consente una precisa valutazione della qualità ossea sito-specifica e intra-operatoria permettendo la programmazione della stabilità primaria dell’impianto modulando la macromorfologia implantare e il diametro di preparazione dell’alveolo implantare.




La geometria anti-rotazionale (esagono interno) degli impianti è stata orientata per semplificare la parallelizzazione delle componenti protesiche angolate.

Il riferimento colorato in blu (angolato a 30°) mostra la posizione e l’angolazione del futuro moncone protesico per la protesi cementata.

Individuato il componente protesico con l’angolazione corretta si posiziona e si eseguono le correzioni per l’individualizzazione della morfologia.



Il provvisorio e stato ricavato da due denti di stecca adattati e ribasati.

Particolare attenzione è stata data alla modellazione della concavità della porzione transmucosa al fine di creare spazio per la formazione di gengiva aderente di qualità e in quantità per consentire un eventuale condizionamento a guarigione avvenuta.


La guarigione a 90 giorni conforta sul risultato previsto; l’aspetto delle mucose nella visione vestibolare mostra un’ottima salute dei tessuti, la visione occlusale consente di apprezzare un perfetto condizionamento dei tessuti molli con la conservazione delle geometrie papillari e un idoneo spessore, fattore prognosticamente favorevole per la stabilità del risultato nel tempo.



Si procede con le impronte digitali per la realizzazione della protesi definitiva.

Viene utilizzato lo scanner TRIOS 3shape® per la scansione digitale delle arcate che consente di rilevare separatamente il profilo mucoso condizionato, gli scan abutment fissati direttamente nella connessione implanto-protesica e la scansione dei provvisori per fornire all’odontotecnico più informazioni possibili per la realizzazione della nuova protesi.




L’impronta digitale contiene anche informazioni sul colore degli elementi contigui utilizzabili dall’odontotecnico nelle fasi di ceramizzazione.







Il trasferimento del file al laboratorio richiede pochi minuti e tramite applicazioni dedicate è possibile seguire le fasi di progettazione e modellazione della riabilitazione.

Nello specifico, per questa paziente sono state eseguite 3 differenti soluzioni per osservare l’influenza delle morfologie e dei materiali in una riabilitazione con alta valenza estetica.

Le prime fasi consistono nell’analisi dell’impronta digitale ricevuta, nell’allineamento degli analoghi di libreria con gli scan abutment scansionati e, quindi, nella generazione del modello in resina prototipata.




Il modello così realizzato riporta fedelmente la morfologia dei tessuti molli e l’orientamento della connessione protesico-implantare; quest’informazione è indispensabile per la costruzione delle mesostrutture qualunque soluzione protesica si decida di adottare: cementata o avvitata.

La modellazione degli elementi precede la creazione degli abutment protesici; in questa fase è possibile utilizzare le informazioni trasferite nella scansione dei provvisori.

Anche in ambiente digitale è possibile collocare i modelli in articolatore (utilizzando valori medi o trasferendo la posizione corretta attraverso archi facciali digitali o analogici) per verificare la dinamica masticatoria nei movimenti protrusivi, mediotrusivi e laterali.



Partendo dalla morfologia degli incisivi si procede alla realizzazione del moncone protesico sulla scansione digitale secondo le indicazioni del clinico.

La prima soluzione prevede un moncone metallico condizionato (per ottenere un colore rosato) con profilo emergente concavo. La modellazione digitale di questo componente protesico risulta estremamente semplificata rispetto alla lavorazione convenzionale.

Si ha, infatti, la possibilità di controllare il profilo della porzione transmucosa e la morfologia del moncone lavorando sempre in sovrapposizione al disegno della corona. Questo consente un migliore controllo degli spessori ottimizzando il disegno del componente.










La seconda e la terza soluzione prevedono la realizzazione di abutment in zirconio stabilizzati su una base per incollaggio (IDI Base, IDI EVOLUTION) con due disegni differenti: la seconda soluzione prevede un moncone con spalla mentre la terza un moncone senza spalla. Il disegno parte sempre dalla corona per ottenere una morfologia che rispetti i corretti spazi protesici.

La differenza tra le due soluzioni consiste nel fine preparazione; il moncone con spalla crea un tramite transmucoso che non viene più interessato dalla corona, deve quindi essere conformato correttamente per un efficace condizionamento dei tessuti molli peri-implantari. Completata la sua realizzazione viene incollato, previo condizionamento, alla IDI Base con specifici compositi duali.







Il moncone in zirconio senza spalla incontra i tessuti molli solo nel suo terzo apicale; il resto del moncone fornisce supporto alla corona che avrà quindi anche il compito di eseguire il condizionamento dei tessuti molli.

Questa soluzione offre la possibilità di correggere il profilo di emergenza anche dopo avere realizzato il moncone definitivo, ma deve prevedere una scrupolosa rimozione del materiale da cementazione che fuoriesce sotto il bordo gengivale. Il progetto inizia sempre dalla modellazione degli elementi dentari; si colloca la base per cementazione virtuale sull’impianto e si esegue il disegno del componente protesico.

La IDI Base è progettata per fornire un supporto stabile alla struttura in zirconio, ha un ingaggio anti-rotazionale per rendere univoco il suo posizionamento e la geometria di connessione protesica (nello specifico cilindrico esagonale) è realizzata con la precisione dei torni a controllo numerico.







Sulle tre differenti soluzioni prese in considerazione, in questo caso sono state realizzate rispettivamente tre tipi di protesi: sui monconi metallici della prima soluzione sono state create due corone provvisorie in PMMA (polimetilmetacrilato) caratterizzato; sui monconi in zirconio con spalla della seconda soluzione sono state prodotte due corone in zirconio monolitico con indicazione sul colore degli elementi; sui monconi in zirconio senza spalla della terza soluzione sono state realizzate due cappette in zirconio di media opacità da ceramizzare.

Il modello su cui vengono controllate le lavorazioni è realizzato con tecnica fotostereolitografica in resina specifica per il settore odontoiatrico. Per il tipo di lavorazione da eseguire parte della resina è stata sostituita con materiale siliconico rispettando il profilo gengivale.


I monconi e le rispettive lavorazioni sui modelli appaiono come presentati nelle immagini seguenti.







La prova sul paziente conferma la qualità dell’adattamento e del condizionamento gengivale e, soprattutto, la diversità delle riabilitazioni. Il provvisorio in PMMA sui monconi in metallo condizionato ha un aspetto piacevole con i limiti della stratificazione del materiale.



La zirconia monolitica stratificata e pigmentata esprime i limiti del materiale. La translucenza incisale è innaturale e difficile da ricreare con delle colorazioni di superficie; la morfologia, invece, appare soddisfacente.



I monconi in zirconio senza spalla con le cappette in zirconio completate dall’intervento del ceramista per finire la morfologia e la stratificazione superficiale vestibolare sono quelle che hanno dato il risultato più soddisfacente sotto tutti i punti di vista.




Questo lavoro permette di comparare diverse possibilità protesiche dello stesso caso clinico raggiunte utilizzando un workflow digitale con una collaborazione diretta tra odontoiatra, odontotecnico e centro di fresaggio che perfeziona, semplifica e rafforza la pratica clinica valorizzando il l’operato del professionista anche agli occhi del paziente.

Si ringraziano: dott. Gianfranco Paolini, od. Davide Ronchi, Centro Fresaggio SORRIDI (IDI EVOLUTION).

Contatti:

dott. Paolo Arosio, p.arosio@libero.it

RDL Laboratorio Odontotecnico di Davide Ronchi e C., info@rdl-lab.it

Con il contributo non condizionate di IDI EVOLUTION - TRIOS  

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