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30 Giugno 2020

La migliore strategia chirurgica nel posizionamento implantare è condizionata dalla misura della densità ossea (parte 2)

Seconda parte del percorso di ricerca per valutare quanto il posizionamento implantare possa essere condizionato/agevolato dalla misura della densità ossea e quale sia il modo migliore per eseguirla

di Danilo Alessio Di Stefano


Come introdotto nel precedente articolo la densità ossea nel sito di inserimento dell’impianto dentale ha una grande influenza sulla stabilità primaria dell’impianto e sull’entità dei micromovimenti a cui esso è soggetto in seguito al posizionamento, entrambi fattori prognostici cruciali per determinare il successo implantare. Ciò è particolarmente importante nel caso di protocolli di carico precoce o immediato.

La valutazione della densità ossea diventa quindi un atto diagnostico necessario per decidere la modalità di preparazione del sito implantare che possa ottimizzare la stabilità primaria, la tipologia di impianto da inserire e, infine, il protocollo di carico.

Come noto, allo stato attuale la misura della densità ossea è affidata, nella maggioranza dei casi, a valutazioni soggettive del chirurgo durante la preparazione del sito, seguendo classificazioni come quella proposta da Misch con quattro classi di densità (D1-D4, da più denso a meno denso a seconda della durezza percepita).

Esistono naturalmente altre metodiche più affidabili e oggettive per misurare la densità ossea come, per esempio, la tomografia computerizzata (TC), la quale però espone il paziente a dosi eccessive di radiazioni. A questo proposito, l’introduzione della tomografia cone-beam ha permesso di ridurre la quantità di radiazioni utilizzata, ma i complessi algoritmi di deconvoluzione delle immagini e le diverse calibrazioni degli strumenti non permettono misure riproducibili.

L’analisi istomorfometrica, invece, permette una buona stima della densità ossea, ma non può essere eseguita nel contesto intra-operatorio in quanto richiede lunghe tempistiche per la lavorazione del campione e l’analisi al microscopio.

Un’ulteriore possibilità per la misura intra-operatoria della densità ossea, che è stata oggetto di intensa ricerca e che tuttora vede molti studi in corso per caratterizzare specifici aspetti, è rappresentata dalla quantificazione dell’attrito a cui è sottoposta una fresa durante la preparazione del sito implantare. A tal fine, è stato introdotto un motore per posizionamento implantare che sfrutta proprio questo principio, misurando la forza necessaria a mantenere costante la velocità di rotazione di una particolare sonda che viene inserita nel tunnel implantare (TMM2/3, IDI Evolution).

Una serie di rigorosi test effettuati su vari modelli sperimentali dell’osso umano (blocchetti di poliestere, costole bovine e blocchetti di osso equino deantigenato) ha dimostrato che effettivamente questo dispositivo permette una stima intra-operatoria affidabile e riproducibile della densità ossea.

Infatti, come visto nell’articolo precedente pubblicato per Odontoiatria33, il valore medio di coppia (o “torque”) fornito dal micromotore implantare è linearmente correlato con la densità ossea in tutti e tre i modelli sperimentali utilizzati, e rappresenta quindi un modo diretto di stimare la densità.

Per validare ulteriormente l’affidabilità di questo dispositivo in un contesto esclusivamente clinico, sono stati effettuati alcuni studi di natura retrospettiva.

Il primo di tali studi ha visto un singolo operatore raccogliere un campione significativo di valori di densità ossea: 1254 misurazioni relative ad altrettanti siti di inserimento implantare effettuate nell’arco di un anno e mezzo. La distribuzione di queste misurazioni in relazione alle quattro aree anatomiche predefinite dei mascellari note per avere diversa densità ossea è stata quindi analizzata retrospettivamente. I risultati hanno dimostrato che il dispositivo è effettivamente in grado di distinguere le diverse aree dei mascellari (preantrale, subantrale, interforaminale e retroforaminale) sulla base della loro diversa densità ossea (Di Stefano et al., 2013).

Un secondo studio clinico ha analizzato retrospettivamente un numero ancora maggiore di letture di densità ossea, 3704, in questo caso effettuate da ben 39 operatori diversi durante inserimenti implantari di routine. Le misurazioni sono state suddivise in gruppi in base all’operatore che le aveva effettuate, e i diversi gruppi sono stati confrontati tra loro.

Tale analisi ha rivelato che non vi era alcuna differenza significativa tra i set di misurazioni di densità raccolte da diversi operatori, confermando quindi che la misura di densità ossea è operatore-indipendente anche in un contesto clinico (Di Stefano et al., 2015). Inoltre, tale studio ha confermato la capacità dello strumento nel distinguere le aree dei mascellari a densità ossea diversa.

Un ulteriore passo in avanti è stato fatto con un altro studio clinico retrospettivo che ha indagato la distribuzione della densità ossea nei mascellari in un ampio numero di pazienti utilizzando il micromotore implantare TMM2/3. In questo studio, 4 chirurghi orali hanno effettuato 6060 misure di densità ossea durante l’inserimento di altrettanti impianti in 2408 pazienti nel corso di 6 anni di pratica clinica (Di Stefano et al., 2019). L’analisi dei dati di densità, raccolti in maniera retrospettiva e raggruppati in base alla posizione, ha permesso di creare una vera e propria mappa topologica della densità ossea media di mascella e mandibola.

Quest’analisi ha innanzitutto confermato che, come d’altronde già noto, l’arcata superiore presenta una densità dell’osso trabecolare più bassa dell’arcata inferiore. Si è poi osservato che non è realmente possibile distinguere in base alla densità ossea una zona anteriore e una posteriore: la densità, inferiore nei settori posteriori, appare comunque variare in modo continuo di posizione in posizione, con una differenza significativa anche tra posizioni adiacenti all’interno della stessa arcata.Inoltre, l’analisi dei dati ha rivelato che per ciascuna posizione esiste un’ampia variabilità tra individui, circa il 25-30% del valore medio. 

Implicazioni cliniche
Gli studi retrospettivi qui presentati, relativi a un ampio numero di pazienti, dimostrano che la misura della densità ossea intra-operatoria tramite il micromotore implantare TMM2/3 si conferma affidabile e riproducibile anche in un contesto clinico.

Inoltre, l’ampia variabilità della densità ossea osservata sia in uno stesso individuo in posizioni diverse sia tra individui nella stessa posizione convalida implicitamente lo strumento e implica che la densità ossea di ogni paziente e in ogni posizione debba essere valutata caso per caso.

Infatti, in base a questi dati, l’utilizzo di protocolli di posizionamento implantare “standardizzati” appare rischioso, mentre sembra più opportuno optare per trattamenti personalizzati in base alla misura di densità rilevata nel paziente. Questo significa che ciò che guida sempre l’atto chirurgico è una corretta diagnosi pre-operatoria clinico-morfologica che vede il chirurgo al centro del processo decisionale.   


Fig. 1 Il micromotore implantare TMM3 (IDI Evolution) rappresenta un’evoluzione del micromotore TMM2 utilizzato negli studi descritti in questo articolo, conservando però gli stessi algoritmi che costituiscono il cuore del sistema di misurazione della densità ossea


Fig. 2 La sonda per la misurazione della densità ossea


Fig. 3 Misurazione della densità ossea nel setting clinico

Fig. 4 L’output del micromotore TMM2/3. Cm: Coppia media (torque medio); Cp: coppia di picco (torque di inserimento); I: integrale della curva torque/profondità; D: profondità raggiunta dalla sonda in decimi di millimetro. Le aree verdi, gialle e rosse corrispondono a Cm ≤ 5 Ncm; 5 Ncm < Cm ≤ 12 Ncm; Cm >12 Ncm, rispettivamente


Per approfondire

  • Di Stefano DA, Arosio P, Pagnutti S. Un possibile nuovo metodo di misura non soggettivo e intraoperatorio della densità ossea dei mascellari. Minerva Stomatologica 2013;62(7-8):259-66.
  • Di Stefano DA, Arosio P, Piattelli A, Perrotti V, Iezzi G. A torque-measuring micromotor provides operator independent measurements marking four different density areas in maxillae. J Adv Prosthodont 2015;7:51-5.
  • Di Stefano DA, Arosio P, Pagnutti S, Vinci R, Gherlone EF. Distribution of trabecular bone density in the Maxilla and mandible. Implant Dent 2019;28(4):340-8. doi:10.1097/ID.0000000000000893

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