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28 Ottobre 2008

Risultati clinici di riabilitazione implanto-protesiche di tipo Toronto a carico immediato e differito

di S. Lumetti, G.P. Conforti, G.M. Macaluso, C. Galli, F. Morini, E. Manfredi, M. Bonanini


La moderna implantologia nasce con i principi descritti da Brånemark; tra questi egli sosteneva che l’osteointegrazione richiedesse periodi load-free di 3 mesi nella mandibola e 5-6 mesi nella mascella, poiché si pensava che carichi prematuri potessero portare all’interposizione di tessuto fibroso tra osso e impianto.
I principi enunciati sono però frutto di esperienza clinica più che di evidenza scientifica. Negli ultimi anni la letteratura ha sostenuto un cambiamento di paradigma: il reale fattore chiave per l’osteointegrazione non è più considerato l’assenza di carico, quanto l’assenza di micromovimenti all’interfaccia tra osso e impianto; alcuni studi hanno quantificato in 150 micron l’entità dei micromovimenti implantari critici per l’osteo-integrazione.
Lo splintaggio rigido delle fixture è proposto dalla maggior parte della letteratura come metodo efficace e predicibile per ridurre i micromovimenti durante il periodo di guarigione.
In un’estesa revisione sui protocolli di carico immediato e precoce tramite implantoprotesi fisse e overdenture ritenute da impianti si conclude che nella parte anteriore della mandibola si possono ottenere risultati predicibili indipendentemente dal tipo di impianti, dalla topografia superficiale e dal design della protesi con tassi di successo del 90-100%. I risultati migliori sono ottenuti nella zona anteriore della mandibola edentula dove la qualità ossea favorisce la stabilità primaria degli impianti. Una recente revisione sistematica della letteratura ha valutato 71 pubblicazioni inerenti protocolli di carico precoce e immediato in diverse condizioni cliniche. Dei 2.977 pazienti esaminati, 382 sono stati trattati con protesi fisse full-arch supportate da un totale di 2.429 impianti sottoposti a carico immediato con follow-up fino a 13 anni. È stato registrato un tasso di sopravvivenza implantare del 98,14%. Sebbene il tipo di ricostruzione,
posizione degli impianti e caratteristiche della superficie implantare possano comportare piccole variazioni nelle percentuali di sopravvivenza, la quasi totalità dei fallimenti (97,1%) si registra nel primo anno di carico.
Una terza e importante revisione della Cochrane Library indica la disponibilità di solo 11 studi randomizzati e controllati inerenti al carico implantare immediato.
Gli Autori ritengono possibile caricare immediatamente gli impianti in maniera predicibile solo in caso di impianti inseriti in zona interforaminale a ritenzione di un’overdenture. In tutti gli altri casi, la letteratura non è considerata sufficiente se non come prova di fattibilità. Alti valori di torque durante l’inserimento sembrano essere uno dei prerequisiti fondamentali per raggiungere il successo.
Quindi sebbene il carico immediato porti a vantaggi consistenti (ridotto tempo tra edentulismo e funzione, eliminazione del periodo con la protesi removibile dopo l’inserimento implantare, aumento dell’autostima del paziente, miglioramento della nutrizione attraverso il ripristino di una dieta normale subito dopo la chirurgia) non si può ancora considerare come appartenente alla routine clinica.
Rimane opinione diffusa che il carico immediato sia un approccio soggetto a maggiori rischi di fallimento sia implantare sia protesico; quindi necessita di una attenta selezione dei pazienti. È stata ipotizzata una correlazione tra il numero di impianti inseriti in entrambi i mascellari e la sopravvivenza delle protesi fisse full-arch al fine di aumentare la superficie disponibile tra osso e impianti, soprattutto in zone di scarsa qualità ossea. In implantologia il livello dell’osso perimplantare è normalmente verificato con parametri clinici e radiografici ma in letteratura l’accuratezza di tali metodiche è fonte di controversie. Alcuni Autori hanno documentato una buona riproducibilità con l’uso di radiografie standardizzate, mentre altri, con lo stesso metodo, hanno osservato una sottostima delle dimensioni ossee verticali e orizzontali. Per questo motivo alcuni studi si sono basati sia sull’istomorfometria sia sulla radiografia. Considerazioni microbiologiche suggeriscono che anche il sondaggio clinico deve essere considerato attentamente. L’uso delle tecniche radiografiche viene giustificato dall’impossibilità di effettuare misurazioni istometriche sul paziente per valutazioni implantologiche. Dato che il confronto con l’istometria ha mostrato accordanze accettabili tra i due metodi, la radiografia si può considerare un metodo affidabile per la misurazione del rimodellamento osseo perimplantare. Il presente studio retrospettivo si prefissa di valutare i risultati clinici a un anno dall’inserimento implantare di implantoprotesi di tipo Toronto caricate immediatamente, oltre che di misurare il rimodellamento osseo perimplantare in senso apico-coronale.



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