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15 Aprile 2014

Riabilitazione implantoprotesica dopo guarigione spontanea di cisti ossea mandibolare: caso clinico

di Alessandro Rossi, Andrea Flora, Giuseppe Di Martino, Alberto Clivio


Dott. Alessandro RossiDott. Alessandro Rossi

Le cisti endossee dei mascellari rappresentano una delle più frequenti patologie nell'ambito della
chirurgia orale. La letteratura scientifica è unanime nel definire l'enucleazione chirurgica delle lesioni cistiche come trattamento d'elezione, ma ancora oggi esistono pareri controversi sul trattamento delle cavità residue alla terapia chirurgica. Per le lesioni di piccole dimensioni, la letteratura è concorde nel ritenere che la fisiologica organizzazione del coagulo sia in grado di portare a un'adeguata rigenerazione ossea della cavità residua. Diversamente, per le lesioni di dimensioni medie e grandi, vengono spesso proposte diverse tecniche rigenerative che prevedono il riempimento mediante l'utilizzo di biomateriali al fine di prevenire fratture spontanee delle ossa mascellari e accelerare o migliorare il processo di guarigione ossea. Altri autori hanno invece dimostrato che lesioni osteolitiche di grandi dimensioni possono andare incontro a completa rigenerazione ossea spontanea senza la necessità di dover ricorrere ad alcun materiale da innesto (autologo, omologo o eterologo).
L'enucleazione delle lesioni cistiche di medie e grandi dimensioni spesso comporta la perdita degli elementi dentari responsabili della lesione stessa o che risultino coinvolti nel trattamento chirurgico radicale di tali lesioni. Una delle problematiche conseguenti al trattamento chirurgico delle lesioni cistiche, è, quindi, la riabilitazione delle creste alveolari rese edentule dall'intervento chirurgico stesso.
Il seguente caso clinico mostra come l'utilizzo di impianti osteointegrati in osso rigenerato spontaneamente risulti essere una procedura predicibile e del tutto sovrapponibile al posizionamento di impianti in osso nativo.

(Il testo continua sotto la galleria fotografica)

  • fig.1-a Radiografia preoperatoria che evidenzia lesione radiotrasparente mandibolare

  • Fig1-b La scansione tomografica evidenzia l'estensione della lesione con sviluppo prevalente sul versante vestibolare della mandibola

  • Fig. 1 C: La scansione simil-panoramica evidenzia il contatto diretto tra nervo alveolare e lesione

  • Fig. 1-d La scansione simil-panoramica evidenzia il contatto diretto tra nervo alveolare e lesione

  • fig.2 Scollamento a tutto spessore del lembo mucoperiosteo

  • fig.3 Osteotomia della corticale vestibolare mediante strumenti rotanti; si evidenzia la parete della lesione

  • fig.4 Cavità residua all’enucleazione della cisti, si evidenzia il nervo alveolare inferiore integro

  • fig.5 Ortopantomografia post-operatoria

  • fig.6 Controllo radiografico a 24 mesi; si evidenzia la completa restitutio ad integrum dell’area chirurgica

  • fig.7 Situazione clinica pre-implantare; visione laterale

  • fig.8 Situazione clinica pre-implantare; visione occlusale

  • fig.9 Dopo aver scollato il lembo è stata eseguita la preparazione del letto implantare verificando mediante perno di parallellismo il corretto asse implantare

  • fig.10 Visione intraoperatoria dell’ impianto posizionato

  • Fig.11 Sutura del lembo di accesso mediante sutura 4/0 non riassorbibile a punti staccati

Descrizione del caso
Una paziente, di sesso femminile di anni 41, si presenta alla visita per sospetta lesione osteolitica localizzata all'emimandibola destra. L'esame radiografico evidenzia la presenza di una lesione radiotrasparente, a margini ben definiti, estesa dal primo premolare inferiore destro al secondo molare omolaterale (fig.1a) (fig.1b). La tomografia computerizzata permette di evidenziare il rapporto di continuità fra lesione e nervo alveolare inferiore (fig.1c) (fig. d); il nervo alveolare appare dislocato in direzione caudale. Valutato il quadro clinico e radiografico si decide quindi di procedere in regime di anestesia loco-regionale, all'asportazione della lesione osteolitica contestualmente all'avulsione dell'elemento 46. La paziente viene sottoposta a profilassi antibiotica (2 g di amoxicillina e acido clavulanico un'ora prima dell'intervento) e antisettica (clorexidina digluconato 0,12%, 3 volte al giorno a partire da 3 giorni prima dell'intervento).

Trattamento
Dopo la fase di incisione e allestimento di un lembo mucoperiosteo trapezoidale a spessore totale (fig.2), si procede a ostectomia tramite manipolo dritto con fresa a rosetta su costante irrigazione di soluzione fisiologica sterile (fig.3). Durante questa procedura si pone particolare cautela nel preservare le pareti ossee, al fine di favorire la rigenerazione dell'osso nella cavità
residua. Con scollatori curvi e cucchiai alveolari, si separa la lesione osteolitica dalle circostanti pareti ossee; lo scollamento della lesione dal nervo alveolare inferiore richiede particolare attenzione e una volta enucleata la lesione il nervo alveolare appariva integro e ben conservato all'interno della cavità residua (fig.4). La lesione, una volta enucleata, viene fissata con formalina tamponata al 4% e successivamente inviata al reparto di Anatomia e Istologia Patologica per l'analisi istologica. Viene quindi estratto l'elemento 46 e si eseguono ripetuti
lavaggi della cavità con soluzione fisiologica sterile alternati a curettage chirurgico delle pareti ossee. La sutura viene eseguita con punti singoli in seta 4/0.
Nel postoperatorio la paziente viene sottoposta a terapia antibiotica (1 g di amoxicillina e acido clavulanico ogni 12 ore per 6 giorni) e antisettica (sciacqui a base di clorexidina digluconato 0.12% 3 volte/die per 10 giorni). Il controllo dell'algia viene effettuato mediante somministrazione di nimesulide granulare 100 mg alla dose massime di 300 mg/die per 5 giorni.
La rimozione dei punti, a distanza di 7 giorni, mostra una buona guarigione della ferita chirurgica, senza complicanze di tipo settico e neurologico. Si eseguono radiografie
panoramiche di controllo a 0, 6, 12 e 24 mesi dall'intervento che dimostrano un progressivo
riempimento della cavità residua iniziale, con un grado di opacizzazione nella sede della precedente cisti del tutto sovrapponibile alle zone limitrofe (figg. 5 e 6). Per poter definire il grado di guarigione della cavità residua si decide di analizzare digitalmente le radiografie eseguite durante il follow-up.
A distanza di 24 mesi dall'intervento di enucleazione della lesione, si decide di programmare la sostituzione dell'elemento 46 mediante protesi implanto-supportata. In anestesia locale si inserisce, quindi, un impianto osteointegrato (Bone Level, Straumann, Waldenburg, CH) avente diametro 4.1 mm e lunghezza 10 mm (figg.7-12). Dopo l'intervento implantare si adotta lo stesso protocollo antisettico e antalgico usato nell'intervento di cistectomia. Il decorso post operatorio è stato regolare e a 7 giorni dall'intervento vengono rimossi i punti di sutura. A 3 mesi dall'inserimento dell'impianto viene completata la riabilitazione mediante protesi fissa cementata(fig.13). I controlli clinici e radiografici evidenziano il successo della terapia implantare e il mantenimento di un buon trofismo sia dei tessuti duri che dei tessuti molli perimplantari (figg. 14-18 a,b).

(Il testo prosegue sotto la galleria fotografica)

  • Fig.12 Controllo radiografico post-operatorio

  • Fig.13 Controllo radiografico al momento della protesizzazione definitiva

  • Fig.14 Controllo radiografico a 12 mesi dal carico protesico

  • Fig.15 Controllo radiografico a 24 mesi dal carico protesico

  • Fig.16 Controllo radiografico a 36 mesi dal carico protesico

  • Fig.17 Controllo radiografico a 48 mesi dal carico protesico

  • Fig.18- a Controllo clinico in visione occlusale a 48 mesi

  • Fig. 18-b La visione laterale evidenzia la buona integrazione della riabilitazione protesica a distanza di tempo

  • Fig. 19 Andamento della progressiva riossificazione e riduzione della cavità residua

  • Fig. 20 Valutazione del riassorbimento perimplantare

Considerazioni cliniche

Dopo l'intervento chirurgico (enucleazione cisti) e implantare non si è verificata alcuna
compicanza sia a breve che a lungo termine.
Il fisiologico processo di organizzazione del coagulo può essere sufficiente a garantire una spontanea rigenerazione ossea senza dover ricorrere a materiali da innesto. In riferimento ai risultati ottenuti, la rigenerazione ossea spontanea appare quindi il sistema più economico, semplice e vantaggioso anche in presenza di cavità residue di grandi dimensioni. Per la
successiva riabilitazione funzionale ed estetica della zona edentula, in alcuni casi, l'utilizzo di
impianti osteointegrati mostra un rapporto costo-beneficio favorevole rispetto a riabilitazioni protesiche tradizionali, fisse o mobili.

A questo link l'articolo orginale pubblicato su Dental Cadmos 6/2013

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