01 Luglio 2014

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La riabilitazione implantologica dei settori anteriori superiori presenta spesso problematiche multiple che richiedono notevoli competenze chirurgiche-protesiche-parodontali combinate. La soddisfazione del paziente dipende da un equilibrio acrobatico sul filo di una trama complessa nella quale entrano in gioco: fisiologia muscolare periorale, biologia tissutale gengivale, atrofia ossea, distanza interarcata, morfologia e posizione dentaria, fonetica, materiali e metodi di laboratorio, tecniche guidate  e tipologia implantare. Il tutto deve infine confrontarsi con le aspettative soggettive del paziente in causa.

Il caso clinico che segue tratta di paziente donna di 67 anni, collaborante, con anamnesi positiva solo per ipertensione arteriosa (in terapia e ben compensata), con un discreto controllo dell'igiene orale, non fumatrice. La paziente è giunta alla nostra osservazione, nonostante un'estetica ancora accettabile, con mobilità del vecchio lavoro protesico,con problematiche parodontali a carico degli elementi portanti il ponte e con frattura radicolare dell'elemento 12.

Si è deciso pertanto di procedere all'estrazione degli elementi dentari 13-12-11-21-23 riabilitando per due mesi la paziente con un provvisorio mobile in acetato. Contrariamente a quanto succede normalmente dove la problematica maggiore con cui fare i conti è il quantitativo osseo ridotto e di conseguenza l'aumentata distanza interarcata, in questo caso ci siamo trovati a dover affrontare un ridotto spazio interarcata con rapporti intermascellari sfavorevoli in senso antero-posteriore oltre che cranio-caudale.

Valutato il quadro clinico e radiografico abbiamo ritenuto il caso di trattare la paziente (che non voleva rimettere mano alle riabilitazioni posteriori e inferiori eseguite presso un altro studio poco addietro), con una chirurgia preprotesica di rimodellamento osseo,contestualmente all'inserimento degli impianti, mediante frese carotatrici, che ci consentissero di prelevare osso prezioso da posizionare eventualmente nelle aree deficitarie, e frese rotanti a rosetta in tungsteno per rifinire i bordi; il tutto sotto abbondante irrigazione di fisiologica sterile al fine di scongiurare un surriscaldamento eccessivo della struttura ossea e quindi un suo critico  e non prevedibile riassorbimento. Sono stati fatti scarichi di rilascio laterali molto corti, l'incisione è stata di tipo crestale lievemente palatale al fine di mantenere il massimo della vascolarizzazione e struttura gengivale aderente. La paziente viene trattata nel post-operatorio con terapia antibiotica iniziata dalla sera prima dell'intervento ( 1gr di amoxicillina e acido clavulanico ogni 12 ore per 6 giorni) con sciacqui con chlorexidina digluconato 0,12% 3 volte al dì per 10 giorni, Arnica Montana in compresse sublinguali 5cps 3 volte al dì da tre giorni prima a tre giorni dopo l'intervento.

Trattandosi di guidare al contrario la morfologia ossea tramite rimodellamento abbiamo cercato di trovare un equilibrio fra necessaria riduzione ossea in senso volumetrico antero-posteriore /cranio-caudale e perdita di supporto sul labbro superiore con appiattimento del profilo, posizionando gli impianti un po' più vestibolarizzati e profondi,nonchè lavorando sui profili gengivali mediante provvisori a condizionamento tissutale.

I primi provvisori avvitati sono stati posizionati dopo 6 settimane dall'intervento chirurgico di inserimento implantare e rimodellamento. I provvisori avevano ancora per ragioni tecniche un rapporto di overjet da correggere poi con i definitivi.

Dopo 5 mesi di provvisori avvitati man a mano modificati la paziente è stata protesizzata con definitivi in zirconio e ceramica stratificata.

Considerazioni cliniche: in tempi dove la chirurgia implantare computer guidata (CAD /CAM) ci offre un valido aiuto nella gestione di casi più complessi risulta prioritario impiegare tale metodica laddove sia indicata e possibile;  la variabile discriminante che ne limita la possibilità di utilizzo risulta però ancora essere la necessità di modificare volumetricamente  la morfologia ossea, sia in senso rigenerativo che riduttivo come in questo caso dove ancora la tecnica tradizionale protesicamente guidata e ben programmata può darci buone risorse.

Nota
Chirurgia: Erika Figini
Protesi: Manuela Grandi
Laboratorio odontotecnico: Figini Mario e Blu Dental