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27 Ottobre 2016

Il progetto globale di odontoiatria sociale varato in Friuli Venezia Giulia. Prof. Di Lenarda: Ecco perché può essere un modello sostenibile


Criticità nell'assistenza odontoiatrica pubblica accomunano un po' tutte le regioni italiane: tra queste le lunghe liste d'attesa, le disparità nel trattamento offerto, la disorganizzazione nell'iter diagnostico- terapeutico, l'abuso dei Pronto Soccorso odontoiatrici. Il professor Roberto Di Lenarda (nella foto), dopo aver esposto un proprio articolato progetto di odontoiatria sociale all'assessore alla Salute e al presidente della Regione Friuli Venezia Giulia, particolarmente sensibili a questi temi, è riuscito a convincere i decisori politici della necessità di riorganizzare l'offerta assistenziale mediante interventi di razionalizzazione e investimenti (e non tagli). Si è così arrivati alla delibera - denominata Organizzazione della rete odontoiatrica della Regione Friuli Venezia Giulia - emanata dalla Giunta il 14 giugno scorso.

Dental Cadmos, per il numero di ottobre, ha chiesto al professor Di Lenarda di illustrarci il progetto.

Professor Di Lenarda, perché è nato questo progetto?

Il progetto di odontoiatria sociale, ripreso due anni fa dopo una mancata concretizzazione nella precedente legislatura, trae sostanzialmente origine dalla valutazione che l'offerta odontoiatrica regionale era caratterizzata da una serie di criticità: una scarsa chiarezza normativa; una disomogeneità nella tipologia delle prestazioni offerte alla popolazione (in Friuli Venezia Giulia il 51% delle prestazioni totali è erogato dalla sola Clinica di Trieste); una disomogeneità nei criteri sia di accesso sia di applicazione delle esenzioni e dei ticket; una parcellizzazione dell'offerta, con parecchi centri erogatori aperti 6-10 ore la settimana per un numero annuo di prestazioni erogate veramente basso (addirittura 200-300). Altri aspetti ancora giustificavano la necessità di un intervento di profonda riorganizzazione: la presenza di strutture in cui l'attività era costituita per il 60-70% da visite, il che vuol dire che l'attività operativa terapeutica in senso stretto copriva solo il 30% delle prestazioni e ciò non ha molto senso in ambito odontoiatrico; la moltiplicazione dei magazzini e delle scorte; l'assoluta disomogeneità dei materiali utilizzati; la mancanza di dati clinici coerenti e utilizzabili a livello di Sistema Sanitario Regionale (SSR); l'assenza di igienisti, per cui le prestazioni di igiene professionale erano demandate agli odontoiatri. Tutto ciò faceva sì che anche in Friuli Venezia Giulia la percentuale di prestazioni erogate nel pubblico non superasse il 7% del totale e che circa il 50% delle persone non riuscisse ad andare dall'odontoiatra. Occorreva innanzitutto chiarire quali prestazioni erogare, a quali pazienti e a fronte di quale compartecipazione, riducendo gli sprechi e aumentando quindi l'efficacia e l'efficienza. Questo è stato il razionale che ha fatto partire tutto il progetto.

Quanto tempo prevede sarà necessario per entrare a regime?

Nell'allegato alla delibera è previsto un referente regionale con precise funzioni, ivi compresa la tempistica di attivazione. Questa comprende una fase (in corso) di controllo sul campo della situazione concreta nei diversi centri regionali, verificando nei vari ambulatori potenzialità, criticità, opportunità, possibilità di implementazione, esigenze di investimenti e confrontandosi con operatori e coordinatori sui dati di efficacia ed efficienza raccolti dal sistema informativo regionale. La scaletta di intervento prevede l'attivazione di tre Pronto Soccorso (PS) odontoiatrici a settembre e con il 1° gennaio 2017 l'apertura di altri due (uno per ognuna delle cinque Aziende Sanitarie Regionali). Analogamente, entro l'autunno è prevista l'attivazione del primo centro regionale per l'erogazione di prestazioni ortodontiche ai soggetti aventi un indice di gravità (IOTN) 4 o 5 associato a un limite di reddito di 15.000 euro ed entro il 1° gennaio ne saranno attivati altri due. Allo stesso modo entro l'autunno è previsto un centro per la fornitura di protesi sociale agli oversessantacinquenni; i centri diventeranno tre con il 1° gennaio 2017 e, alla stessa data, saranno a regime tutti i criteri di derogabilità delle prestazioni, cioè le definizioni di "vulnerabili sanitari", "vulnerabili sociali", "percorsi per pazienti disabili" e così via.

Quale tipo di prestazioni erogheranno i ps?

A Trieste il PS è già attivo. Nelle altre quattro sedi (Pordenone, Gorizia, Udine e Gemona del Friuli) sfrutteremo strutture presenti che rafforzeremo sia per numero di unità sia per dotazione strumentale.
Inoltre amplieremo la presenza dei professionisti così da coprire l'orario di apertura. Prima di delineare l'organizzazione di questi PS abbiamo analizzato tutti gli accessi degli ultimi 6 mesi al PS di Trieste: età e sesso dei pazienti, causa dell'accesso e frequenza di rientro, aderenza a un programma di terapia. Una criticità emersa è il tentativo di sfruttare il PS come "scorciatoia" per accedere al SSR. Un altro problema, si è visto, è posto da coloro che pretendono di ricevere un trattamento completo laddove lo scopo del PS è gestire l'urgenza. Per questo motivo nella Delibera abbiamo inserito una chiara definizione delle patologie per le quali l'accesso al PS è congruo, escludendo tutte le altre. Il disincentivo a un utilizzo scorretto del PS è legato al fatto che chi vi si reca per le patologie riconosciute come congrue paga solo il ticket (o nulla, se esente) mentre tutte le altre prestazioni devono essere pagate come da nomenclatore. Nelle stesse sedi dei PS, inoltre, attiveremo un ambulatorio dedicato di Patologia e Medicina orale per la diagnosi precoce del carcinoma orale. I pazienti che presentano lesioni sospette vi potranno accedere direttamente su invio del medico di Medicina generale o dell'odontoiatra di fiducia.
Questo per facilitare e accelerare l'accesso alla struttura pubblica senza il rischio di dover aspettare qualche mese per la visita in caso di sospetto cancro orale, una patologia in cui il ritardo diagnostico, com'è noto, è drammaticamente frequente.

Come pensate di agire per informare la popolazione di tutte queste innovazioni circa l'accesso ai ps?

Una campagna di informazione rivolta alla popolazione permetterà di far capire ai pazienti quali prestazioni possono "pretendere" e a fronte di quale contributo. Abbiamo infatti introdotto una certa proporzionalità del contributo economico che i pazienti corrispondono al SSR. La nostra Delibera è finalizzata a stabilire una correlazione fra la gravità della patologia che può essere presa in carico dal SSR e la capacità contributiva del singolo paziente secondo l'indicatore ISEE, che valuta la disponibilità economica delle famiglie. Abbiamo cioè voluto dare anche il messaggio che non necessariamente il SSR deve fornire tutto gratis a tutti ma deve erogare prestazioni di qualità alle persone che hanno necessità o per difficoltà cliniche o per condizioni disagiate; anche queste persone però devono contribuire ai costi, che sono oggettivamente importanti perché se si lavora bene l'odontoiatria è una branca molto costosa. Per settembre inoltre è stato previsto, in accordo con la Commissione degli Albi degli Odontoiatri, l'avvio nelle scuole di un progetto di basato su format di formazione rivolti sia ai ragazzi sia agli insegnanti per la prevenzione primaria delle lesioni cariose, della malattia parodontale, del carcinoma orale. Il caposaldo consiste nel far decollare una campagna di prevenzione quanto più possibile capillare che deve andare di pari passo con quella informativa.

Quali saranno gli elementi strutturali della rete odontoiatrica?

Sono stati identificati tre centri hub (Trieste, in stretto collegamento con l'IRCCS Burlo Garofolo, Udine e Pordenone) e una serie di centri spoke con lo scopo di definire, tramite piani diagnosticoterapeutici, le competenze dei centri di primo, secondo e terzo livello. Si vuole evitare che i centri dei vari livelli non comunichino tra loro, anzi l'idea forte è quella di chiarire "chi fa cosa" (protesi, ortodonzia, oncologia ecc.) creando una rete in cui il paziente sia trattato subito nella sede deputata rispetto alle condizioni cliniche del tipo di patologia e al suo livello di complessità. Da sottolineare, infine, che è in fase di pubblicazione la gara per l'acquisizione della cartella clinica elettronica unica in tutta la regione: potremo così avere sia dati epidemiologici sia di governance del sistema finalmente affidabili.

Arturo Zenorini

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