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11 Febbraio 2019

Linee guida di pratica clinica cosa rappresentano nella medicina basata sull’evidenza? il parere dell'epidemiologo clinico

di Carla De Meo


Le linee guida di pratica clinica si muovono all’interno del modello di medicina basata sull’evidenza. Se autorevoli, possono rivelarsi uno strumento straordinario. Non solo per la salvaguardia della salute del paziente. Dental Cadmos ha approfondito l’argomento con Lorenzo Moja, Dipartimento di scienze biomediche per la salute di Milano.

All’interno del modello di medicina basato sull’evidenza, le linee guida rappresentano il punto di incontro tra quanto emerge dai trial clinici e dalle meta-analisi e il mondo della pratica clinica. “Quando sono nate avevano la funzione di migliorare la qualità delle cure” spiega Lorenzo Moja. “Cercavano di stabilire quali fossero le opzioni terapeutiche migliori, mediando tra novità apportate dalla ricerca e interventi consolidati e applicabili.”


Qual è stata l’evoluzione successiva?
La funzione si è modificata nel corso del tempo. Proprio l’ultimo impianto giuridico nazionale approvato dal Parlamento, che norma le responsabilità dei professionisti sanitari, ha innalzato le linee guida al ruolo non più solo di miglioramento della qualità delle cure, ma a strumento alla base della sicurezza delle cure che abbraccia, ora, la salvaguardia del paziente. Una modifica rilevante che ha delle importanti ricadute sulla responsabilità dell’operato del medico.


Come si è arrivati a questa trasformazione?
Il passaggio da qualità a sicurezza è una novità nel panorama internazionale: la sicurezza del paziente diventa per la prima volta un diritto. Molto è dovuto al numero crescente di cause contro medici e ospedali. Le linee guida individuano, secondo l’impianto giuridico, le prassi virtuose, aiutando a delineare gli spazi all’interno dei quali i medici operano in sicurezza, loro e dei pazienti.


E nel passato?
All’inizio le linee guida si collocavano all’interno di una visione che oggi appare semplicistica: individuavano gli interventi migliori tra quelli disponibili. Per una patologia c’erano poche opzioni e si sceglieva la più efficace. Poi, è mutato il contesto. Oggi per molte patologie abbiamo a disposizione una pletora di interventi. Pertanto, un modo di interpretare la linea guida è farla diventare elemento per individuare gli interventi sicuri. Che poi, in definitiva, è l’interpretazione data dal nuovo impianto giuridico italiano. Ma rimangono diversi problemi.


Quali?
Spesso le linee guida si risolvono in attestati di benemerenza dati a tutti gli interventi. Questo accade perché quando si discutono le opzioni terapeutiche, c’è scarsa capacità di fare selezione e tutti gli interventi vengono dichiarati efficaci e sicuri. Quelli più efficaci o sicuri avranno una raccomandazione forte, mentre buona parte di quelli meno efficaci non viene esclusa ma ottiene una raccomandazione soltanto più debole. Con il risultato che possono essere utilizzati su alcuni sottogruppi di pazienti. Si perde, quindi, l’elemento originale: la capacità della linea guida di selezionare, sdoganando di fatto la maggior parte degli interventi.


Sembra una forma pubblicitaria che promuove tutto: è così?
In parte lo è. La linea guida si può trasformare in uno strumento di marketing grazie al quale gruppi di esperti, dal contesto locale a quello internazionale, distribuiscono benemerenze a tutti.


Rispetto a questo percorso su doppio binario, qual è la sua visione di ricercatore?
Penso che siamo di fronte a uno strumento estremamente positivo se utilizzato in modo appropriato, con un processo trasparente che valuta le evidenze, gli studi e individua gli interventi che si associano a maggiori benefici. Permette anche di capire, per esempio, l’estensione di alcuni risultati di trial clinici condotti in contesti molto diversi rispetto al proprio ambito ospedaliero o di cura. Al contrario, quando diventa lo strumento di un clan di potere che approva tutti gli interventi con una valutazione molto blanda, è un’occasione perduta. Non siamo più di fronte al criterio di selezione, ma a quello di “lasciapassare”.


Si può intervenire per evitare questa deriva?
Credo sia interesse delle società scientifiche, soprattutto quelle che hanno una lunga tradizione, utilizzare questo strumento in modo appropriato. Ci sono società che in questo momento stanno riscrivendo le loro linee guida in un’ottica molto più selettiva rispetto ad alcuni anni fa. Penso per esempio a Esmo, società europea per l’oncologia medica, che ha dei criteri di selezione ben sviluppati che consentono di discriminare bene tra interventi efficaci e interventi che “funzionicchiano”. Così facendo si appropria della capacità di selezionare e tutto questo attribuisce prestigio e autorevolezza: alla società scientifica e al gruppo di professionisti. Non possiamo affermare la stessa cosa, invece, quando altri gruppi applicano una valutazione acritica, poco trasparente. È ovvio che la scelta di quale strada percorrere risiede tutta nella capacità e nella responsabilità personale. Ecco perché queste due modalità sono destinate a restare in contrapposizione.


Entrando nello specifico, chi redige le linee guida? Chi nomina i gruppi?
Ci sono realtà molto varie. Esistono gruppi di esperti nominati a livello internazionale, nei grandi organismi, sulla base di un’analisi approfondita della loro esperienza, dell’assenza di conflitti di interesse, della capacità di fornire una lettura disinteressata ma sufficientemente analitica per determinare gli interventi utili… Poi ci sono gruppi che nascono all’interno delle società scientifiche e la selezione avviene attraverso il percorso professionale: non c’è una nomina, piuttosto un controllo sociale interno alla società scientifica. Fino ad arrivare a gruppi autoproclamati che nascono per ottenere una pubblicazione su una rivista e hanno vita più breve. Possiamo dire che c’è un’intensa commercializzazione di linee guida…


Come ci si può tutelare da quelle non autorevoli?
Esistono alcuni fattori di allarme che ci devono allertare e farci leggere le raccomandazioni con molta cautela. Per esempio, le linee guida che hanno solo raccomandazioni e sono prive della parte in cui viene condotta l’analisi critica della letteratura, dove mancano le referenze. O ancora dove la lettura del dato clinico si ferma al valore della probabilità di significatività statistica. In genere, quelle non autorevoli sono quelle che hanno solo raccomandazioni positive.


Esiste una qualche forma di transdisciplinarità nella loro formulazione?
Le linee guida prevedono che il panel che giudica le evidenze sia multidisciplinare e quindi formato da rappresentanti esperti che hanno professionalità anche molto diverse tra loro. È possibile che la linea guida sull’uso di un antidolorifico coinvolga il dentista, il medico di medicina generale, il chirurgo. Però questa multidisciplinarietà si scontra spesso con un’altra realtà: le linee guide nascono dentro le società scientifiche che sono tipicamente mono specialistiche.


Perché, al netto di tutto, sono importanti?
Perché diventano uno strumento fondamentale quando, attraverso il consensus, individuano cosa proporre in termini terapeutici e diagnostici. Nei sistemi sanitari universalistici permettono di capire cosa dovrebbe essere offerto ai pazienti. Se si sdogana tutto, il sistema entra in crisi. Infatti, i sistemi sanitari non possono sobbarcarsi il peso di tutte le innovazioni.


A che punto siamo in Italia nell’applicazione di questo strumento potenzialmente straordinario?
Negli ultimi vent’anni sono stati fatti diversi investimenti sotto il profilo legislativo ma non è mai seguito un investimento sul piano culturale. Quindi, il loro ruolo si è spesso esaurito a livello giuridico con scarse ricadute sul livello professionale.


Chi è Lorenzo Moja

Si è laureato in medicina all’Università degli studi di Milano nel 2000. Durante la specialità in igiene ha iniziato a interessarsi alla ricerca clinica, in particolare a revisioni sistematiche, meta-analisi, trial clinici randomizzati e al trasferimento delle conoscenze dal mondo della ricerca a quello della pratica clinica.

Come epidemiologo clinico, ha lavorato presso diversi enti di ricerca tra i quali l’Institute of Population Health dell’Università di Ottawa, Canada, il Centro Cochrane Italiano, presso l’Istituto Mario Negri di Milano, l’Università degli Studi di Milano e l’IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi.

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