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24 Luglio 2019

La questione fondi sanitari integrativi vista dall’Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni

Norberto Maccagno

La funzione principale dell’IVASS, Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni, è quella di garantire la protezione degli assicurati vigilando sulla solidità finanziaria delle compagnie di assicurazione e sulla correttezza dei loro comportamenti verso la clientela controllando che i prodotti assicurativi siano chiari, trasparenti e adeguati alle esigenze assicurative del cliente e che le compagnie effettuino pagamenti tempestivi e congrui, nel momento in cui si verifica il sinistro assicurato.

Attraverso il proprio Contact Center (al numero 800.486.661) IVASS riceve oltre 30.000 chiamate all’anno, gestendo i reclami dai consumatori nei confronti degli operatori del settore (circa 20.000 all’anno), ma svolge anche indagini tematiche su prodotti e pratiche di vendita, interviene con azioni correttive sulle compagnie di assicurazione e sui distributori - chiedendo anche la modifica delle loro politiche commerciali e liquidative - applica sanzioni in caso di violazione di legge.  

“Ogni tre mesi le Associazioni dei Consumatori per confrontarci sulle questioni assicurative per loro rilevanti”, spiega ad Odontoiatria33 l’avvocato Elena Bellizzi (nella foto), titolare del Servizio Tutela del Consumatore. 


Avvocato Bellizzi, come IVASS state effettuando verifiche ed approfondimenti anche sui fondi sanitari integrativi?

I fondi sanitari integrativi e le società di mutuo soccorso non sono soggetti alla vigilanza dell’IVASS. L’IVASS ha poteri di vigilanza esclusivamente sulle compagnie assicurative, sia per le polizze sanitarie individuali sia per quelle collettive emesse dalle compagnie a servizio dei fondi integrativi, nel caso in cui questi ultimi decidano di non gestire in proprio le prestazioni. Tuttavia questa diversità di competenza dell’IVASS è spesso sconosciuta al consumatore. Abbiamo di recente segnalato al Parlamento (qui il link) la necessità di un riordino normativo che consenta di avere maggiore chiarezza e un pari livello di tutela dei piani sanitari emessi dai diversi soggetti che operano nel settore. Abbiamo poi misurato la spesa intermediata dai Fondi sanitari integrativi, limitatamente alla quota affidata alle imprese di assicurazione, ed è emerso che nel 2018 il 55,2% dei premi del ramo malattia (pari a 1.525 milioni di euro per le imprese vigilate dall’IVASS; in crescita dal 54,5% dell’anno precedente) è riconducibile a polizze collettive sottoscritte da fondi sanitari. Nel 2018 abbiamo ricevuto diverse segnalazioni – da parte di assicurati, di Associazioni dei consumatori e anche di professionisti medici – per disservizi nelle prestazioni di sanità integrativa legate sia a polizze individuali che collettive.  


Quali le questioni sotto esame? 

I disservizi consistono in ritardi nella presa in carico delle richieste, negata copertura e contestazioni ex post, eccessiva onerosità delle procedure amministrative da seguire. L’IVASS sta approfondendo le cause e intervenendo perché le imprese di assicurazione vi pongano rimedio con tempestività.Un altro problema è la scarsa chiarezza delle condizioni di polizza, che può lasciare spazio ad una eccessiva discrezionalità da parte della compagnia in sede di liquidazione dei sinistri. C’è poi il tema legato alla assenza, sia nelle polizze assicurative che nei piani sanitari dei Fondi integrativi, di un “nomenclatore” unico per prestazioni sanitarie, gli interventi chirurgici e i percorsi di cura. Ciò determina confusione fra prestazioni identificate con nomi diversi e scarsa comparabilità delle offerte.

Altra criticità interessa le società incaricate dall’impresa di assicurazione di gestire i sinistri nell’ambito di un contratto di esternalizzazione (outsourcing) e che si avvalgono di una rete di strutture mediche e di professionisti convenzionati. La normativa prevede che l’impresa di assicurazione mantenga la piena responsabilità della gestione, pure se esternalizzata e quindi è essenziale che l’impresa svolga adeguati controlli sul provider. Questi provider giocano infatti un ruolo cruciale nel corretto funzionamento del settore poiché intermediano le relazioni tra pazienti/strutture sanitarie/medici/imprese di assicurazione e regolano sia il flusso di erogazione delle prestazioni dagli operatori sanitari ai pazienti sia i flussi finanziari relativi al pagamento delle fatture alle strutture e ai medici che operano in regime di assistenza diretta.  


In questi mesi nel settore dentale è nata una diatriba tra gli studi odontoiatri convenzionati con Previmedical, in particolare per gli assistiti con MetaSalute. Ne siete a conoscenza, state seguendo la questione? 

Siamo al corrente di questa diatriba e delle difficoltà incontrate. Abbiamo registrato un incremento del 92% rispetto al 2017 dei reclami degli assicurati nei confronti di RBM Salute. RBM è una società consociata di Previmedical, società di servizi che gestisce i sinistri sia per RBM che per molti altri soggetti. Siamo venuti a conoscenza da notizie di stampa delle contestazioni tra i dentisti convenzionati e Previmedical per la morosità nei pagamenti delle prestazioni, che rischia di ripercuotersi negativamente sugli assistiti.In casi come questo, IVASS interviene per approfondire le cause dei disservizi e per richiedere all’impresa di assicurazione azioni correttive, la cui attuazione viene poi monitorata nel tempo per valutarne l’efficacia.    


I sindacati odontoiatrici, tra le criticità del sistema Fondi Integrativi, puntano il dito contro il convenzionamento diretto, evidenziando che questo limita la possibilità del paziente di farsi curare dal proprio dentista mettendo a rischio il rapporto medico paziente. Il vostro punto di vista? 

Il regime di assistenza diretta attuato attraverso strutture e professionisti aderenti ad un network di convenzionamento nasce per agevolare i pazienti, evitando loro di anticipare il costo della prestazione. Si corre però il rischio di condizionare la libera scelta del medico da parte del paziente nel caso in cui i contratti assicurativi prevedano forti penalità - in termini ad esempio di franchigie e/o scoperti nei rimborsi - per coloro che decidano di avvalersi del dentista non convenzionato. Il rischio è anche maggiore nel caso in cui le limitazioni al rimborso valgano contrattualmente anche per i dentisti convenzionati: in questo caso, se non viene rilasciata l’autorizzazione all’assistenza diretta, il paziente non può accedere al dentista convenzionato neanche in regime rimborsuale. Sono situazioni di non corretta gestione del servizio assicurativo, in corso di approfondimento da parte nostra. 


Altro punto critico del rapporto dentista convenzionato con il fondo è sui rimborsi delle prestazioni, giudicati troppo bassi per garantire cure di qualità. Un problema su cui potete intervenire? 

E’ un aspetto importante ma non facile per l’IVASS, che non ha competenza diretta su questo aspetto. Vi sono anche profili concorrenziali, che potrebbero rendere utile l’azione coordinata di IVASS con altre Autorità di vigilanza.   


C’è poi la questione delle verifiche da parte del “gestore” del fondo delle prescrizioni mediche formulate dal medico curante convenzionato. E' possibile che il Fondo blocchi la pratica se quanto prescritto non è ritenuto necessario (ma previsto tra quelle rimborsabili) dal Fondo. E’ una pratica corretta? 

Abbiamo appreso di queste procedure e stiamo approfondendo i vari casi, molto variegati tra loro. Le valutazioni condotte dal provider e dall’impresa di assicurazione in fase di gestione del sinistro non possono introdurre limitazioni rispetto a quanto previsto nel contratto.  


Avete delle pratiche aperte di cui potete darci informazione che coinvolgono anche gli aspetti odontoiatrici? 

Non possiamo, per ragioni di segreto d’ufficio, anticipare informazioni sulle analisi che stiamo svolgendo e sulle prime risultanze. Certo è che i dossier legati alla sanità integrativa, per il riflesso che hanno sul diritto alla salute dei cittadini, sono una nostra priorità assoluta.   

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