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25 Giugno 2021

Le alternative all’amalgama dentale

Per il prof. Mangani l’amalgama non ha più senso di essere utilizzata perché esistono validissime alternative. Ecco quali e perchè


Con la pubblicazione lo scorso 23 febbraio da parte del Ministero della Salute del Piano nazionale per l’eliminazione dell’utilizzo dell’amalgama dentale, la dismissione di questo materiale prevista per il dicembre 2024 si avvicina.Sia il Piano nazionale che il Regolamento europeo sull’utilizzo del mercurio indicano la necessità di impiegare materiali alternativi più sicuri.Per capire quali sono, abbiamo intervistato il presidente dell’Accademia Italiana di Conservativa, prof. Francesco Mangani. 

Vorrei partire dalla normativa europea: che cosa ne pensa? 

Credo che si debba ricordare che il Regolamento europeo che norma l’utilizzo del mercurio e di conseguenza l’amalgama dentale ha finalità principalmente ambientaliste e sul suo smaltimento. Quello della possibile nocività dell’amalgama, dovuta sostanzialmente alla presenza di mercurio e altri metalli pesanti nella sua composizione, è invece un tema su cui si dibatte ormai da tempo, ma che si basa su elementi che hanno una scarsissima evidenza scientifica. Il dibattito è nato alla luce di una serie di fattori, a partire da iniziative politiche legate al movimento dei verdi in Nord Europa sino ad arrivare a una richiesta estetica sempre più crescente a partire dagli anni Novanta. Va altresì precisato, che in caso di effettiva e reale pericolosità, la vera categoria a rischio in caso di utilizzo dell’amalgama non sarebbe tanto quella dei pazienti, che mediamente hanno ricevuto x numero di otturazioni nel corso di tutta la loro vita, ma bensì quella odontoiatrica che ha utilizzato quotidianamente il materiale per anni e ancora di più quella dei professionisti della mia generazione che per un lungo tempo l’amalgama l’hanno prodotta direttamente con l’uso del pestello ma anche quando si è passati alle capsule sigillate, che una volta aperte rilasciavano vapori invisibili: ciò detto, non mi risulta ci sia stata una strage dovuta all’amalgama nella popolazione odontoiatrica.Ad oggi, comunque, l’utilizzo dell’amalgama è totalmente anacronistico, anche perché è sparita dal mercato in maniera abbastanza subdola: nessuno ha deciso “da oggi non utilizzo più l’amalgama”, non è stata una scelta ma un cambiamento di atteggiamento avvenuto senza che ce ne accorgessimo. Praticamente si è trattato di una “silent revolution”. 


E quali sono le alternative? 

La ricerca, già dagli anni Settanta, ha iniziato ad investire nello sviluppo dei più diversi materiali alternativi come compomeri, cementi vetroionomerici,etc., questi ultimi però, ben presto hanno evidenziato i loro limiti non rispondendo completamente ai requisiti necessari, vuoi per la rapida abrasione, non possedendo le caratteristiche fisico-meccaniche necessarie per poter essere utilizzate nei settori posteriori, ma ancor più per la bassa predicibilità di risultato. Inoltre non dobbiamo dimenticare che, non potendo contare su adesivi smalto-dentinali di alta qualità come quelli attuali, possiamo affermare che il loro “tramonto” è stato scritto fin dalla loro comparsa sul mercato. Ma fortunatamente la ricerca ha continuato a sperimentare anche grazie alla collaborazione con i professionisti e oggi possiamo sicuramente dire che l’alternativa per l’odontoiatria restaurativa diretta sono le resine composite che possono essere utilizzate in maniera eccellente e ripetibile logicamente previa una formazione rigorosissima in quanto sappiamo bene quanto questi materiali sianono estremamente operatori-dipendenti. 


Si tratta di materiali che continuano a evolversi e a migliorare.

Assolutamente sì. Grazie alla ricerca, dai compositi a polimerizzazione chimica della prima ora siamo passati rapidamente a compositi con una polimerizzazione indotta dalla luce, cercando di risolvere tutti quei limiti iniziali legati alla loro resistenza e soprattutto alla contrazione del materiale una volta indotto il processo di polimerizzazione. Visto che ancora oggi la contrazione si ritiene proporzionale alla massa del materiale impiegato, l’obiettivo della ricerca è quello di riuscire ad avere materiali che possano essere usati con spessori molto più grandi di quelli normalmente utilizzati (max 2mm per apporto), in cavità medio grandi /grandi laddove di norma una stratificazione a strati viene ancor oggi considerata il sistema più attendibile per contrastare questa contrazione. Tra le ultime generazioni di compositi presenti sul mercato, per esempio, ci sono i “bulk-fill” che grazie alla loro chimica possono avere spessori dai 4 ai 6 mm e grazie all’inserimento di fibre al loro interno hanno una maggiore elasticità e un minore fenomeno di contrazione: utilizzati in un incremento unico, sono apparentemente più semplici. Bisogna dire però che al momento questi materiali non trovano ancora tra gli operatori quell’univoca accettazione che forse le Case produttrici si aspettavano.   


L’aspetto umano, cioè la capacità dell’operatore, è ancora determinante?

È determinante per il semplice fatto che si tratta di procedure fortemente sensibili; quello che è il momento forse più topico di un restauro estetico con resine composite – dando per scontato che tutte le procedure precedenti siano state eseguite a regola d’arte – è l’adesione, fase in cui generalmente avviene un calo di attenzione. Noi sappiamo che i valori di adesione decrescono sia sullo smalto che sulla dentina, e in questa seconda anche più rapidamente. Quindi determinante è l’attenzione che si pone a tutti i singoli passaggi e il rispetto dei tempi di applicazione, spesso disattesi…
Faccio un esempio classico: la mordenzatura dello smalto o della dentina con adesivi Etch and Rinse a 3 passaggi, che richiede il rispetto di una tempistica rigorosa. Consiglio sempre ai miei studenti e colleghi di seguire pedissequamente le indicazioni, ed infatti, per gioco, dico sempre loro che laddove tutti i singoli passaggi non vengano rispettati, è meglio non spendere denaro, e parecchio, in questi adesivi ma di usare dell’acqua minerale, perché tanto il risultato sarà lo stesso, ovvero un fallimento!
E’ assolutamente logico che a fare la differenza sarà l’approccio del clinico che deciderà di investire competenze e tempo con l’obiettivo di procedere a un restauro corretto, cioè ripristinare uno stato di salute e funzionalità corrette che rappresenta poi il fine ultimo del nostro lavoro 


Le nuove tecnologie CAD/CAM possono essere di aiuto al clinico?

L’impiego di software, scanner, fresatori è assolutamente inevitabile, non possiamo nascondere la testa sotto la sabbia ma prendere atto del fatto che il cosiddetto “futuro” è già qui, con noi. Non voglio affermare che il restauro diretto alla poltrona fatto manualmente dal dentista scomparirà, ma si ridurrà ulteriormente quando verranno colmati i gap economici e formativi legati a quest’evoluzione digitale.
Infatti, ora il passo necessario è l’accessibilità economica di queste tecnologie: per uno studio odontoiatrico di medie dimensioni avere i numeri necessari per ammortizzare i costi è ancora difficile; discorso opposto invece, per esempio, per le strutture pubbliche visto i numeri importanti di pazienti che trattano.
Potremmo quindi ipotizzare in futuro ambulatori odontoiatrici pubblici dove sono presenti clinici appositamente formati a gestire le nuove tecnologie che saranno in grado, in una sola seduta, di procedere a tutte le fasi necessarie alla riabilitazione del paziente abbattendo così anche i costi della struttura.Il secondo aspetto da affrontare è quello formativo.
Come insegnante universitario mi rammarico fortemente che ancora oggi non siano presenti nei piani di studio dei nostri Corsi di Laurea insegnamenti specifici di base sulle tecnologie digitali da. Tutto ciò risulta essere oggigiorno un dato totalmente anacronistico.
Per crescere in questo ambito infatti, la formazione è delegata a master o corsi di perfezionamento, ma personalmente invece sono fermamente convinto di quanto esse debbano essere considerate materie fondamentali e non a latere affinché i giovani dentisti siano già preparati e pronti a interfacciarsi con tutte le evoluzioni di questi sistemi.
Logico comunque che sarà sempre la mano dell’uomo a guidare le macchine che dovranno essere al servizio delle conoscenze del dentista e dell’odontotecnico. 


Tornando all’amalgama, i sindacati di categoria hanno spesso sottolineato che per alcuni tipi di restauri è ancora il materiale più indicato. E’ d’accordo?

Si tratta di un’affermazione che non ha nessuna validità. Oggi l’antagonista del composito non può essere considerata l’amalgama che, obbiettivamente non ha più senso di esistere ma tutti quei materiali utilizzati in alternativa allorquando il clinico decida  di realizzare restauri conservativi parziali con tecniche indirette .
Mi sento di affermare ciò non certo perché l’amalgama non sia stato un materiale straordinario, ma perché è inutile rimane attaccati al passato. Ho mangiato “pane e amalgama” per due buoni decenni, e capisco che soprattutto quelli della mia generazione facciano fatica ad abbandonarla e a passare ai compositi o agli altri materiali alternativi ma la crescita avviene inevitabilmente ed è inutile fare i romantici. 
Io, per esempio, ancora oggi mi diverto a fare qualche intarsio d’oro in pazienti che magari hanno altri intarsi simili; so benissimo che sto offrendo il meglio del meglio, ma sono altresì consapevole che se lavoro prestando la medesima massima attenzione utilizzando un composito sono comunque in grado di garantire ottimi risultati. 

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