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10 Febbraio 2021

La terapia implanto-protesica del soggetto edentulo: aspetti clinici e tecnici


di Luca Ortensi, Carlo Borromeo, Marco Ortensi, Cesare Chiarini

Carlo Borromeo; Cesare Chiarini; Marco Ortensi; Luca OrtensiCarlo Borromeo; Cesare Chiarini; Marco Ortensi; Luca Ortensi

Abstract
L’articolo ha lo scopo di esporre la realizzazione di protesi overdenture a supporto implantare attraverso un flusso di lavoro digitale. Sono descritte la previsualizzazione estetica con software dedicati, la chirurgia guidata, la costruzione della barra e la finalizzazione estetica.

Gli autori ritengono che nei pazienti affetti da una grave perdita dei volumi ossei e mucosi la costruzione di una protesi overdenture sia la prima scelta terapeutica per il ripristino estetico funzionale del paziente.  

Introduzione
Un aspetto estetico piacevole è un’aspirazione sempre più presente nella vita quotidiana di ogni persona, in ogni fascia di età. Quando avvengono mutamenti peggiorativi in una zona corporea visibile a noi stessi e/o agli altri, le conseguenze sociali e psicologiche possono essere negative per l’individuo[1].

Tra i cambiamenti meno tollerati ricordiamo l’edentulismo che, oltre a causare importanti deficit funzionali (masticazione, fonetica), comporta visibili mutamenti nell’estetica del volto, poiché con la perdita dei denti e il conseguente riassorbimento delle creste alveolari viene meno il naturale supporto dei tessuti molli del viso che assume un aspetto poco piacevole, non correlato all’età anagrafica.

La protesi totale rimovibile è la terapia protesica realizzabile in tempi ridotti che rappresenta una soluzione economica ed efficace, non di semplice realizzazione, per ripristinare funzione ed estetica nel paziente totalmente edentulo. Questi due aspetti sono sicuramente un vantaggio, ma ciò non basta a considerare la protesi rimovibile propriamente detta come la terapia protesica ideale. Infatti, nemmeno questa tipologia protesica costruita secondo lo stato dell’arte è in grado di ripristinare completamente la capacità e la forza masticatoria di alcune tipologie di pazienti[2].

In queste situazioni cliniche la protesi rimovibile a sostegno implantare (overdenture) rappresenta la prima scelta nel piano di trattamento protesico[3], in particolare nei casi in cui abbiamo una grave perdita delle strutture ossee di supporto e/o vogliamo ottimizzare l’estetica del volto[4]. La stabilizzazione della protesi rimovibile con un ridotto numero di impianti presenta molteplici vantaggi. I costi biologici ed economici sono contenuti, i tempi di realizzazione restano limitati, le percentuali di successo a lungo termine sono superiori al 90%.

Nella mandibola sono sufficienti due impianti per ottenere una buona stabilizzazione della protesi: la letteratura non riporta differenze statisticamente significative in termini di sopravvivenza e di comfort del paziente tra l’inserimento di 2 o 4 impianti, solidarizzati da una barra o con connessioni non vincolanti gli impianti (per esempio, ball-attachment o altre tipologie di attacco singolo)[5].

Nel mascellare, invece, l’inserimento di due soli impianti non è considerato ideale; i risultati di gran lunga migliori si ottengono con l’inserimento di quattro impianti solidarizzati da una barra. In questa specifica tipologia terapeutica, la protesi può avere un palato limitato nella sua estensione, migliorando il comfort del paziente e la percezione dei sapori[6].

Altro aspetto importante e non secondario è che, da alcuni anni, l’odontoiatria protesica moderna utilizza tecnologie digitali per supportare sia le fasi diagnostiche che quelle terapeutiche nella riabilitazione del paziente[7,8]. La protesi rimovibile tradizionale e quella supportata da impianti hanno beneficiato di queste innovazioni sia nella pianificazione virtuale dei casi clinici (virtual planning) sia come supporto durante la fase costruttiva vera e propria[9-11].

L’obiettivo di questo articolo è illustrare, attraverso la descrizione di un caso clinico complesso, la costruzione di un’overdenture inferiore a sostegno implantare, applicando le nuove tecnologie digitali in ogni fase della terapia protesica, riducendo la tempistica realizzativa e le fasi propriamente analogiche.  

Descrizione del caso clinico
La paziente R.R. di 75 anni si presenta alla nostra osservazione lamentando una riduzione della capacità masticatoria e la perdita di ritenzione della protesi rimovibile totale presente nell’arcata superiore e forte dolore alla dentatura residua inferiore. Inoltre, richiede un miglioramento dell’estetica del sorriso e del volto, dichiarandosi insoddisfatta del colore e della visibilità dei denti che, anche nella mimica facciale più accentuata, sono poco evidenti e con piani inclinati innaturali (fig. 1).

Fig.1 Visione frontale della paziente: si osserva un’alterazione dei piani estetici e funzionali


L’anamnesi medica non mette in evidenza alcuna patologia incompatibile con le terapie odontoiatriche e uno stato di salute buono: la paziente è classificabile come ASA1. L’esame obiettivo del volto evidenzia una leggera riduzione della dimensione verticale con un ampliamento delle pieghe naso labiali e una perdita di tono dei tessuti molli periorali, con un peggioramento generale di tutti i parametri estetici (fig. 2).

Fig. 2 Visione laterale e di 3/4: è evidente la perdita di tonicità dei tessuti molli periorali


All’esame clinico intraorale si osservano protesi incongrue in entrambe le arcate. Nell’arcata superiore è presente una protesi totale rimovibile, mentre in quella inferiore è presente una protesi combinata sostenuta da pochi denti irrimediabilmente compromessi dal punto di vista della salute parodontale (fig. 3).

Fig. 3 Nell’arcata superiore è presente una protesi rimovibile, mentre nell’arcata inferiore è presente una protesi combinata sostenuta da denti compromessi parodontalmente


I denti artificiali delle protesi rimovibili mostrano segni evidenti di usura di tale entità che è impossibile per la paziente mantenere un’occlusione stabile e ripetibile.

Durante la prima visita si eseguono anche alcuni esami strumentali tra cui l’elettromiografia e una radiografia latero-laterale. La teleradiografia latero-laterale è un mezzo di diagnosi che gli autori ritengono indispensabile per formulare un corretto piano di trattamento nelle riabilitazioni protesiche complesse. Questo esame radiografico consente di studiare i tessuti duri e molli del volto del paziente, in particolare il rapporto tra mascellare superiore, la posizione spaziale dell’incisivo centrale superiore e il filtro labiale. Inoltre, è possibile individuare, con un’opportuna e semplice analisi cefalometrica, la classe muscoloscheletrica di appartenenza[12].

Lo studio della radiografia latero-laterale della paziente evidenzia una tipologia muscoloscheletrica meso-facciale a ridotto rischio occlusale. L’elettromiografia di superficie, sfruttando degli elettrodi posti sui muscoli masticatori, permetterà di valutare l’attività masticatoria e consentirà di comprendere se il carico occlusale sia congruo oppure eccessivo[13].

La misurazione dei carichi masticatori prodotti dalla paziente non è un elemento secondario, anzi rappresenta un importante aspetto di confronto per tutto il gruppo di lavoro e, in particolare, con l’odontotecnico che dovrà tenere in considerazione l’entità di questi valori durante la fase progettuale e costruttiva della protesi. In un appuntamento dedicato, successivo alla prima visita, si esegue l’estrazione degli elementi dentali compromessi e si adatta la protesi inferiore, trasformandola da parziale a totalmente rimovibile.

A guarigione tissutale avvenuta si eseguono le impronte preliminari delle mucose e delle arcate edentule. In questa fase gli autori non utilizzano uno scanner intraorale (IOS) perché la letteratura non è del tutto concorde nell’affermare la sua reale efficacia nei soggetti edentuli[14]. Solitamente gli autori utilizzano un alginato ad alta precisione applicato in due tempi, dove possibile (solo nei soggetti edentuli): si rileva una prima impronta con l’alginato miscelato con un’elevata consistenza (Neocolloid, Zhermack, Badia Polesine, RO, Italia), quest’ultima viene poi asciugata e modificata eliminando con uno strumento tagliente le parti in sottosquadro e ribasata con lo stesso materiale ma in forma più fluida per leggere tutti i dettagli dei tessuti anatomici[15]. Il modello ottenuto è scansionato con uno scanner da laboratorio (Sinergia Scan, Nobil Metal, Asti, Italia) e su di esso si costruisce una base di occlusione in resina inviando un file dedicato alla stampante 3D (Asiga MaxUV, Australia), rivestendola con vallo in cera per la registrazione del rapporto mandibolo-cranico e delle determinanti estetiche e funzionali.

È importante nel vallo superiore, durante la sua funzionalizzazione nel cavo orale, segnare alcuni punti di repere: la linea mediana, la linea canina e quella del sorriso. Queste linee di riferimento serviranno nella fase di allineamento dei valli nel software di previsualizzazione estetica. Talvolta, per facilitare la comunicazione con l’odontotecnico, si applica sul vallo un dente del commercio che fungerà da riferimento anatomico per le fasi successive (fig. 4).

Fig. 4 Per facilitare la comunicazione con l’odontotecnico si applica sul vallo un dente del commercio che fungerà da riferimento anatomico per le fasi successive


A seguire sono rilevate le fotografie del volto e intraorali, ausilio fondamentale per completare il piano di trattamento secondo una tecnica codificata[16]. Importante è scattare le fotografie del viso mantenendo il paziente in una posizione stabile e ripetibile nel tempo, cercando di non variare il rapporto di ingrandimento tra i vari scatti. A tal fine il paziente viene fatto sedere comodamente su una sedia (non la poltrona odontoiatrica) mantenendo la schiena eretta mentre l’operatore utilizza una macchina fotografica inserita su cavalletto, per stabilizzarne la posizione rispetto al soggetto ritratto. Il soggetto deve essere posizionato in modo che il suo piano estetico risulti parallelo all’orizzonte. Individuata la posizione spaziale del cranio, questa deve rimanere invariata rispetto al complesso macchina fotografica-cavalletto.

Si devono fare indossare al paziente degli occhiali dedicati per la calibrazione del software DSS. Gli occhiali grazie alla loro forma e alla presenza dei marker di calibrazione, impiegati come riferimento, facilitano il mantenimento della posizione di perpendicolarità tra il paziente e la macchina fotografica. I marker di calibrazione sono rappresentati da 2 cerchi, di misura nota, posti frontalmente sulla parte anteriore dello strumento. La prima fotografia del volto è rilevata chiedendo al paziente di sorridere esponendo al massimo il vallo in cera. La seconda fotografia del volto è eseguita con gli apribocca ad arcate chiuse, alla dimensione verticale rilevata (figg. 5a, b).

Fig. 5a



Figg. 5a, b Realizzazione delle fotografie del volto secondo la sistematica DSS


Si completa lo status fotografico con gli scatti di profilo del volto e con le fotografie intraorali che permettono di fare ulteriori valutazioni diagnostiche relativamente all’estetica globale del viso e alle sue caratteristiche fisiognomiche, su cui è possibile intervenire con la terapia protesica[17].  

Realizzazione del progetto virtuale con Digital Smile System
Per molti anni il concetto di “digital smile”, cioè l’utilizzo di tecniche digitali di previsualizzazione estetica, è stato considerato solo un mezzo di comunicazione con il paziente e per tutto il team odontoiatrico e odontotecnico.

Gli autori ritengono che questa sistematica debba invece rientrare nel “flusso terapeutico” vero e proprio come già pubblicato precedentemente[18]. Per tale scopo utilizzano un software 2D dedicato (Digital Smile System, Just Digital, Bologna, Italia) che permette, con pochi passaggi, di produrre una pianificazione estetica che può essere discussa con il paziente e variata, se necessario, in breve tempo.

La procedura prevede che le fotografie eseguite siano importate nel DSS e poi venga sviluppata una previsualizzazione estetica della futura terapia protesica (fig. 6), che consiste in un montaggio virtuale con denti del commercio presenti nella banca dati del software. La banca dati è costituita da denti superiori e inferiori di varie forme e dimensioni. I denti anteriori e posteriori sono posizionati impiegando il vallo di cera, adeguatamente adattato nel cavo orale in precedenza, come guida di montaggio. I denti sono scelti secondo parametri estetici e funzionali e possono essere sostituiti con altri di differente forma o colore, se necessario[19]. Questo permette di mostrare al paziente la possibile estetica finale in modo che possa partecipare al progetto terapeutico in collaborazione con tutto il team clinico-tecnico.

Fig. 6 Progettazione del virtual plannig con il Digital Smile System


Trasferimento dati dall’ambulatorio al laboratorio odontotecnico
Ottenuto il montaggio virtuale completo, avvallato dal paziente, si procede al trasferimento dei file – contenenti l’anagrafica del paziente, gli allineamenti fotografici, le librerie scelte e il processo di lavoro – al laboratorio odontotecnico dove sarà inserito in un software 3D (Exocad® software, Exocad GmbH, Germania) per la trasformazione del montaggio virtuale 2D in un montaggio 3D.

In modo semplice è possibile descrivere “l’accoppiamento” tra i dati, pensando che l’immagine finale del montaggio, ottenuta nella versione 2D, rappresenti una faccia del solido volumetrico corrispondente a quanto presente nella versione 3D (figg. 7, 8).

Fig. 7 Scansione delle basi di prova per importarle in ambiente digitale


 Fig. 8 Fase di sovrapposizione delle varie scansioni all’interno del software 3D


I denti impiegati dalla banca dati 3D rappresentano il volume del solido, mentre i denti 2D sono la faccia di questo solido. L’odontotecnico procederà al completamento della fase 3D migliorando il rapporto occlusale tra le arcate (secondo i dettami della letteratura e delle “Scuole” seguite) e producendo la base protesica che sosterrà gli elementi dentali. Al termine di questa fase di lavoro CAD è possibile produrre un prototipo del tutto corrispondente al progetto fatto con DSS ed elaborato tridimensionalmente in ambiente 3D. Il file ottenuto viene inviato alla stampante 3D e trasformato in un prototipo che sarà provato nel cavo orale, verificando l’adattamento intraorale, il rapporto mandibolo-cranico, l’estetica del sorriso e del volto (figg. 9-11).

Fig. 9 Montaggio dei denti secondo le linee guida della previsualizzazione digitale


Fig. 10 Montaggio dei denti completato: il file è inviato alla stampante 3D


Fig. 11 I prototipi ottenuti dalla stampante 3D sono inviati all’ambulatorio odontoiatrico


Il clinico può apportare modifiche senza influire sul protocollo, in quanto il prototipo così modificato potrà essere nuovamente scansionato dal tecnico e sovrapposto digitalmente al progetto originale (fig. 12).

Fig. 12 Particolare dei prototipi provati nel cavo orale


Successivamente il prototipo è utilizzato come dima radiologica, con la quale viene eseguita la CBCT, impiegando un apposito dispositivo dedicato (Evobite con 3D marker, 3Diemme, Como, Italia) che è stato adattato al manufatto con silicone radiotrasparente. I dati Dicom risultanti dall’esame radiografico e i file STL relativi alle parti anatomiche e protesiche ottenuti dalla scansione intraorale sono importati in un software di pianificazione implantare specifico (Realguide 5.0, 3 Diemme) dove, grazie a un algoritmo dedicato, vengono sovrapposti tra loro mediante una procedura ripetibile e controllata.

Attraverso l’impiego della banca dati della linea implantare utilizzata (Thommen Medical AG, Grenchen, Svizzera) si progetta il numero e la posizione delle viti implantari da inserire attraverso chirurgia guidata. Dopo un’attenta valutazione funzionale ed estetica il progetto approvato è stato trasformato in una dima chirurgica stereolitografica attraverso una tecnologia di prototipazione rapida. Successivamente sono stati inseriti nella mandibola quattro impianti (SPI® Contact RC Inicell®, Thommen Medical AG), con un kit chirurgico dedicato (Thommen Medical Guided Surgery Kit), tenendo conto della qualità e della quantità dell’osso, dello spessore dei tessuti molli, dei punti di riferimento anatomici e del tipo, volume e forma del restauro finale rappresentato dal prototipo (fig. 13).

Fig. 13 Guida chirurgica ottenuta dalla previsualizzazione digitale inserita nel cavo orale


Le viti di guarigione sono posizionate direttamente nella fase post-chirurgica e la vecchia protesi riadattata con materiale resiliente (Coe Soft/CS, GC America Inc.). Dopo circa quattro settimane si rileva l’impronta ottica (I-Medit 500, Seoul, Korea) delle arcate[19]. Sugli impianti sono avvitati degli scan abutment dedicati con una forza suggerita dal produttore. Inoltre, anche il volume finale del prototipo clinico è stato riacquisito in modo da sovrapporre digitalmente entrambi i file. La sovrapposizione di vari file digitali si è dimostrata una procedura affidabile nei flussi di lavoro digitali[20]. Successivamente l’odontotecnico, utilizzando un software 3D (Exocad®, Exocad GmbH), progetta la barra e i relativi sistemi ritentivi, avvalendosi delle trasparenze digitali per verificare la corretta posizione ed estensione della stessa, rispetto al volume del prototipo (fig. 14).

Fig. 14 Fasi di progettazione della barra implantare


La controbarra può essere disegnata nello stesso momento, controllando sempre gli spazi a disposizione e inserendo nel progetto dei pin ritentivi per la tenuta meccanica dei denti.

Nella progettazione della barra sono rispettati i principi della resilienza che è la proprietà meccanica definita come l’energia assorbita da un corpo in conseguenza delle deformazioni elastiche e plastiche, fino alla sua rottura. Nelle barre costruite in modo frizionante, la struttura si comporta in modo rigido trasmettendo agli impianti tutta la forza durante i vari movimenti di carico. Nelle strutture progettate viene valutato sempre questo aspetto, cioè se la protesi sarà ad appoggio implantare o mucoso. Per esempio, se si dispone di un totale appoggio implantare si può decidere se eseguire una struttura frizionante o resiliente, se invece la protesi ha un supporto implanto-mucoso la barra sarà sempre resiliente (figg. 15-18).

Fig. 15 Particolare della progettazione: controllo degli spessori della barra in visione frontale


Fig. 16 Particolare della progettazione: controllo degli spessori della barra in visione laterale


Fig. 17 Disegno finale della barra: visione occlusale


Fig. 18 Particolare del progetto digitale della barra: in rosso sono riconoscibili gli attacchi


Il progetto è inviato al centro di fresaggio (New Ancorvis, Bologna, Italia) indicando il tipo di metallo da impiegare e la tipologia costruttiva (tecnologia CAD/CAM per la barra e laser melting per la controbarra). Il manufatto, dopo un controllo nel laboratorio odontotecnico, è inviato all’odontoiatra per la prova clinica della struttura, verificandone la precisione e la passività. In questa fase è consigliabile re-improntare la barra con tecniche d’impronta analogiche per ottenere la corretta estensione dei tessuti molli e registrare le inserzioni muscolari. Successivamente il tecnico procede con una prima lucidatura del manufatto e l’avvitamento dei sistemi ritentivi (attacchi OT Cap micro avvitati, Rhein 83, Bologna, Italia) (figg. 19, 20).

Fig. 19 Verifica della barra sul modello di lavoro: visione occlusale


Fig. 20 Verifica della barra sul modello di lavoro: visione frontale


Successivamente vengono montati i denti del commercio sfruttando il prototipo come guida di posizionamento (fig. 21).

Fig. 21 Controllo degli spessori attraverso la mascherina che replica il prototipo


La protesi e la struttura di ritenzione finite e perfettamente lucidate sono inviate allo studio odontoiatrico (figg. 22-26).

Fig. 22


Fig. 23



Figg. 22-24 La barra è lucidata con attenzione: particolari della barra definitiva



Fig. 25 Confronto tra prototipo e protesi definitiva: si noti la corrispondenza occlusale


Fig. 26 Protesi definitiva lucidata


La barra è inserita nel cavo orale dal clinico e serrata alle fixture implantari con una forza prestabilita (figg. 27, 28).

Fig. 27 Visione occlusale degli impianti e della barra definitiva


 Fig. 28 Visione frontale della barra definitiva


L’odontoiatra deve verificare che non vi siano aree di compressione dei tessuti molli e che vi sia lo spazio per il passaggio dei presidi igienici: scovolini e fili spugnosi dedicati. A terapia protesica terminata la paziente mostra una situazione migliorata dal punto di vista estetico (fig. 29).

Fig. 29 Particolare delle protesi definitive all’interno del cavo orale


I tessuti molli del volto appaiono sostenuti e tonici. Si nota una riduzione delle pieghe naso labiali e delle rughe perilabiali (figg. 30, 31).

Fig. 30 Volto della paziente al termine della terapia


Fig. 31 Vista sagittale del volto della paziente: la dimensione verticale è stata aumentata


La dimensione verticale, che è stata leggermente aumentata, appare adeguata e ben tollerata negli aspetti estetici. Durante la fonazione e la dinamica del sorriso la paziente mostra una dentatura dall’aspetto naturale e perfettamente integrata nel volto (fig. 32).

Fig. 32 Sorriso finale: le labbra appaiono supportate in modo adeguato


Discussione
Nella terapia protesica, sia fissa che rimovibile, la comunicazione con il paziente è fondamentale per il successo del trattamento e la previsualizzazione digitale è un modo ideale per comunicare i cambiamenti estetici, ancora prima che la terapia vera e propria abbia inizio, ricevendo il suo consenso.

Fino ad ora le metodiche di previsualizzazione sono state usate esclusivamente per questo scopo. Gli autori però ritengono che la previsualizzazione digitale del sorriso debba essere inserita in un più complesso flusso di lavoro[21,22].

I vantaggi sono molteplici, come per esempio la possibilità per il paziente di indicare preferenze estetiche e valutarne immediatamente l’effetto determinato sul proprio volto. Inoltre, la costruzione del prototipo e il suo utilizzo, come guida nei diversi passaggi clinico-tecnici, rende il flusso terapeutico controllato sia dal punto di vista estetico che funzionale. Questi aspetti si traducono nella riduzione del tempo necessario alla terapia.

L’uso del prototipo come stent radiologico durante l’esame della CBCT e la sua trasformazione in una guida chirurgica consente di posizionare gli impianti secondo lo studio digitale fatto con DSS e approvato dal paziente.

Alcune fasi del flusso di lavoro descritto richiedono una curva di apprendimento da parte del clinico e del tecnico. Per esempio, le foto scattate dal clinico per il DSS devono essere rilevate con modalità corrette, secondo il protocollo descritto in precedenza. In questo, l’utilizzo degli occhiali è determinante per la verifica della corretta posizione della testa, come non accade per altre sistematiche. Per il tecnico, invece, è importante sovrapporre in modo corretto i denti della banca dati 3D alla previsualizzazione ottenuta in fase 2D. In questo caso, se la sovrapposizione non è precisa il prototipo non corrisponderà perfettamente a quello approvato dal paziente[23].  

Conclusioni
L’impiego delle tecnologie digitali è ormai ampiamente diffuso in ambito odontoiatrico e in particolare nelle terapie protesiche. Gli autori ritengono che anche nella terapia protesica rimovibile, tradizionale e a sostegno implantare la tecnologia digitale possa avere un ruolo fondamentale.

Il caso clinico esposto è stato risolto, quasi totalmente, con un flusso di lavoro digitale innovativo, sia nell’aspetto clinico che tecnico. La componente umana è ancora fondamentale e non tutti i passaggi sono attuabili digitalmente, ma gli autori sono convinti che l’evoluzione tecnica porterà rapidamente a terapie sempre più performanti sia dal punto di vista del tempo che dei costi.


Gli autori nella foto:  

In alto a sinistra Carlo Borromeo

In alto a destra Cesare Chiarini

In basso a sinistra Marco Ortensi

In basso a sinistra Luca Ortensi

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