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10 Ottobre 2018

Approccio combinato di chirurgia ortognatica, ortodonzia e protesi in un caso brachifacciale grave

I trattamenti ortodontici complessi


Negli ultimi dieci anni nella pratica dell’ortodonzia si stanno affermando nuove tecniche e nuovi approcci che consentono al professionista di affrontare casi complessi in maniera sempre più efficace. Tuttavia, i concetti di biomeccanica rimangono sempre gli stessi e possono essere applicati ad alcuni di questi nuovi strumenti, consentendo lo sviluppo di approcci di trattamento completi, entusiasmanti e con esito prevedibile.

Gli ortodontisti di oggi devono essere in grado di spiegare la biologia del movimento dentale e di comprendere quali meccaniche vengano applicate mediante differenti dispositivi; l’uso della chirurgia, con l’applicazione della pianificazione virtuale tridimensionale e l’approccio Surgery-First; l’utilizzo dei dispositivi di ancoraggio temporaneo; la necessità di un piano di trattamento completo, in grado di offrire al paziente un esito soddisfacente dal punto di vista estetico e funzionale.

Sempre più frequentemente gli ortodontisti devono confrontarsi con casi complicati. Oggi il clinico aggiornato ha la possibilità di affrontare con successo casi che in passato erano considerati intrattabili; la scienza e la ricerca offrono, infatti, al professionista molti differenti panorami terapeutici per conseguire risultati positivi.

Qui di seguito, viene presentato un caso relativo a un approccio combinato di chirurgia ortognatica, ortodonzia e protesi in un caso brachifacciale grave estrapolato dal volume “I trattamenti ortodontici complessi” di Ravindra Nanda e Flavio Andreas Uribe (Edra Editore).

Il caso
Un paziente maschio di 56 anni con parziale edentulia inferiore presenta convessità del profilo scheletrico e del profilo dei tessuti molli principalmente a causa di retrognatismo mandibolare. Il paziente mostra un accentuato pattern di sviluppo brachifacciale, con un’altezza facciale inferiore diminuita, un ridotto angolo del piano mandibolare e una malocclusione dentale di II classe, divisione 2, con incisivi centrali mascellari linguo-inclinati. Il labbro superiore risulta protruso, mentre quello inferiore è retruso.

Opzioni di trattamento
Nel presente caso, per ottenere un aumento della dimensione scheletrica verticale, è necessario ricorrere a un’osteotomia di LeFort I e alla mobilizzazione verso il basso dell’arcata mascellare. Per la correzione del rapporto scheletrico di II classe, è necessario l’avanzamento della mandibola. Inoltre, un intervento di genioplastica a cuneo risulta utile per aumentare l’altezza facciale totale. Per l’avanzamento anteriore della mandibola, è necessario correggere l’overbite.

In questo paziente, i piani occlusali mascellare e mandibolare convergono anteriormente e ciò richiede una rotazione in senso orario del piano occlusale mandibolare. Questo obiettivo può essere ottenuto, a livello anteriore, tramite la correzione chirurgica dell’overbite, mentre, a livello posteriore, viene lasciato libero lo spazio inter-occlusale per l’estrusione ortodontica dei segmenti buccali mandibolari.

In un paziente con morso profondo, l’estrusione dei denti posteriori in fase post-chirurgica porta a un aumento dell’altezza facciale anteriore inferiore e a un miglioramento dell’angolo del piano mandibolare.

Riportiamo, a seguire, la sequenza del trattamento.



Figura 1 Fotografie extra-orali/intra-orali e radiografia panoramica pre-trattamento.

Figura 2 Teleradiografia latero-laterale pre-trattamento con tracciato e analisi cefalometrica.

Figura 3 Livellamento pre-chirurgico. Nota: è stato necessario estrarre il secondo molare mandibolare di destra a causa di una frattura verticale della radice.

Figura 4 Livellamento pre-chirurgico con arco in acciaio inossidabile .019 x .025″.

Figura 5 Rotazione oraria post-chirurgica del piano occlusale mandibolare mediante estrusione dei denti mandibolari posteriori.

Figura 6 Continuazione della rotazione oraria post-chirurgica del piano occlusale mandibolare mediante estrusione dei denti posteriori mandibolari.

Figura 7 Continuazione della rotazione oraria post-chirurgica del piano occlusale mandibolare mediante estrusione dei denti posteriori mandibolari.

Figura 8 Stabilizzazione post-chirurgica dell’occlusione. La piega di compenso tra denti inferiori anteriori e posteriori viene mantenuta. Impianto posizionato nella regione del primo molare mandibolare di destra.

Nota: nella regione degli incisivi inferiori, il protesista ha deciso di estrarre gli incisivi laterali e posizionare al loro posto due impianti, per fornire sostegno a un ponte di quattro elementi, due dei quali sospesi.

Figura 9 Fotografie extra-orali/intra-orali e radiografia panoramica post-trattamento. Lavoro di restauro completato, compresi la corona sull’impianto del primo molare mandibolare di destra, il ponte, sostenuto dagli impianti degli incisivi laterali, a livello del segmento incisale inferiore e la corona sull’incisivo laterale mascellare di destra.

Figura 10 A, Teleradiografia latero-laterale post-trattamento. B, Sovrapposizione (nero, pre-trattamento; rosso, post-trattamento).

Perché è stato condotto un intervento di chirurgia ortognatica in questo paziente?
Questo paziente presentava un grave pattern di sviluppo brachifacciale e un morso profondo anteriore. Esteticamente, era evidente una profonda piega mento-labiale, con esposizione incisale minima a riposo e al sorriso. A causa della gravità della “sindrome da faccia corta”, questo paziente richiedeva un intervento di correzione mediante chirurgia ortognatica, con massima mobilizzazione verso il basso del mascellare, rotazione in senso orario della mandibola e genioplastica a cuneo.

Tutti questi movimenti hanno permesso di raggiungere un perfetto risultato estetico e occlusale. Una scelta non chirurgica avrebbe portato a una correzione occlusale limitata e a un trascurabile impatto sull’estetica facciale e del sorriso.

Perché è stato lasciato in sede uno splint dopo l’intervento chirurgico?
Lo splint è stato lasciato in sede in modo che potesse fungere da guida per la dimensione verticale a livello dei denti anteriori. Dal momento che il paziente presentava una moderata usura degli incisivi mandibolari, lo splint chirurgico è stato lasciato come riferimento in grado di indicare la posizione in cui i denti posteriori dovevano arrivare in occlusione.

Lo splint è stato tagliato distalmente ai canini mascellari per consentire l’eruzione dei denti posteriori che è stata realizzata con l’ausilio di elastici di II classe al fine di favorire prevalentemente un cambiamento del piano occlusale nell’arcata mandibolare.

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