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29 Ottobre 2019

Procedure di rigenerazione tissutale guidata (GTR) per la risoluzione di un difetto intraosseo: descrizione di un caso clinico

di Giacomo Tarquini

Giacomo TarquiniGiacomo Tarquini

Dopo il completamento della terapia parodontale iniziale (costituta dalla terapia causale e dalla terapia meccanica non chirurgica) il paziente dovrà essere rivalutato a distanza di tempo per verificare il raggiungimento degli obiettivi prefissati, rappresentati essenzialmente da riduzione della profondità di sondaggio (PPD), aumento del livello di attacco clinico (CAL), riduzione del sanguinamento al sondaggio (BOP), miglioramento del livello di collaborazione e partecipazione del paziente (compliance), riduzione significativa e stabile della quantità di placca batterica e tartaro ed eliminazione o riduzione dei segni clinici di infiammazione marginale.

Nonostante il buon esito della terapia iniziale, al momento della rivalutazione è tuttavia frequente osservare la presenza di difetti ossei quale inevitabile sequela della malattia parodontale.

La persistenza di tali difetti rappresenta un locus minoris resistentiae e un fattore di rischio sito-specifico per la progressione della parodontite: i siti associati a difetti ossei costituiscono infatti delle nicchie ecologiche all’interno delle quali sarà più probabile la riformazione di un biofilm patogeno che potrà, in buona sostanza, favorire un processo di reinfezione.

In presenza di difetti ossei residui è pertanto statisticamente più probabile che possa verificarsi nel tempo un’ulteriore perdita di attacco e quindi un peggioramento della prognosi degli elementi dentari coinvolti: per questo motivo, è essenziale diagnosticarne la presenza e riconoscerne l’esatta morfologia, allo scopo di poter selezionare il tipo di approccio chirurgico più indicato alla loro correzione.

Il sondaggio parodontale tramite una sonda millimetrata di tipo Williams e l’esame radiografico endorale eseguito con l’ausilio di un centratore rappresentano i due fondamentali metodi per poter effettuare una corretta diagnosi.  

Materiali e metodi
Viene presentato il caso di un paziente (maschio, 55 anni) inquadrato nosologicamente come ASA 1 e riferito alla nostra osservazione per la presenza di un difetto intraosseo a carico dell’elemento 3.3 (fig. 1).

Fig. 1 Sondaggio del difetto intraosseo a carico dell’elemento 3.3

Il sondaggio parodontale (fig. 2) e l’esame radiografico endorale periapicale (fig. 3) effettuati al momento della rivalutazione evidenziano la presenza di un difetto intraosseo a carico dell’elemento 3.3.

Fig. 2 Cartella parodontale pre-operatoria

 Fig. 3 Esame radiografico periapicale endorale: si evidenzia un profondo difetto intraosseo a carico dell’elemento 3.3

Sulla base delle caratteristiche anatomiche del sito chirurgico, viene programmato un intervento di rigenerazione tissutale guidata (GTR) secondo la tecnica della preservazione della papilla semplificata (SPPF); le principali indicazioni di questa tecnica consistono nella possibilità di consentire la preservazione della papilla anche in spazi interdentali inferiori a 2 mm e/o nella terapia chirurgica di difetti intraossei che interessano gli elementi posteriori.

La profilassi antibiotica è iniziata un’ora prima dell’intervento (amoxicillina/acido clavulanico, Augmentin, Glaxo-SmithKline, Verona, Italia, 2 g 1 ora prima della chirurgia e poi 1 g ogni 12 ore per 6 giorni). Immediatamente prima della seduta operatoria al paziente sono stati fatti eseguire sciacqui con clorexidina digluconato 0,2% (Corsodyl, Glaxo-SmithKline, Verona, Italia) da proseguire per due settimane dopo l’intervento in ragione di 1 sciacquo ogni 8 ore.

Per la terapia antalgica è stato prescritto naprossene sodico 500 mg (Naprosyn 500 granulato, Recordati, Milano, Italia) da assumersi 1 ora prima della seduta operatoria e da proseguire secondo necessità, in quantità non superiore a una bustina ogni otto ore per sette giorni.

Dopo analgesia locale ottenuta per infiltrazione di articaina cloridrato 40 mg con epinefrina 1:100.000 viene sollevato un lembo a tutto spessore secondo la tecnica della preservazione della papilla semplificata (SPPF) allo scopo di esporre il sottostante difetto a carico dell’elemento 3.3, la cui componente intraossea viene misurata con una sonda parodontale (fig. 4).

Fig. 4 Elevazione di un lembo secondo la tecnica di preservazione della papilla semplificata (SPPF) e misurazione della componente intraossea del difetto parodontale

Il debridement del difetto intraosseo e la decontaminazione della superficie radicolare sono effettuati per mezzo di strumenti manuali e inserti ultrasonici dedicati (fig. 5).

Fig. 5 Debridement della lesione e decontaminazione della superficie radicolare mediante inserti a ultrasuoni dedicati

Dopo avere completato questa fondamentale fase chirurgica, è possibile evidenziare la reale estensione del difetto intraosseo (fig. 6).

Fig. 6 Aspetto intraoperatorio del difetto intraosseo al termine del debridement

Una membrana di tipo riassorbibile viene allocata nello spazio interdentale e fissata stabilmente sul versante linguale; successivamente, un innesto di biomateriale viene posizionato all’interno del difetto intraosseo (figg. 7, 8).

Fig. 7 Posizionamento di una membrana di tipo riassorbibile fissata sul versante linguale

Fig. 8 Un innesto di tipo eterologo viene posizionato all’interno del difetto intraosseo

La membrana di tipo riassorbibile viene riflessa buccalmente a protezione del biomateriale e fissata con un pin in titanio (fig. 9).

Fig. 9 La membrana viene riflessa sul versante buccale a protezione dell’innesto e fissata per mezzo di un pin in titanio

L’ultimo tempo chirurgico consiste nella sutura con filo in PTFE 5/0 che viene effettuata secondo la tecnica di preservazione della papilla semplificata (SPPF) (fig. 10).

Fig. 10 Sutura con filo in PTFE 5/0 secondo la tecnica di preservazione della papilla semplificata (SPPF)

La gestione del periodo post-operatorio prevede una terapia antibiotica sistemica per una settimana (a base di amoxicillina o tetraciclina) e terapia antisettica locale (clorexidina digluconato 0,2%) per controllare l’insorgenza di infezioni della ferita chirurgica e la contaminazione del materiale da rigenerazione.

Le suture, se non diversamente prescritto, sono generalmente rimosse in 14a giornata; per evitare il trauma meccanico sulla ferita chirurgica, al paziente viene richiesto di evitare lo spazzolamento normale, il passaggio del filo interdentale e la masticazione nella zona operata per un periodo di 6-10 settimane.

Al termine del periodo di guarigione è possibile osservare lo stato dei tessuti interdentali, che dimostra il buon esito della procedura chirurgica (fig. 11).

Fig. 11 Aspetto dei tessuti interdentali al termine del periodo di guarigione

I successivi controlli di follow-up permettono di constatare, per mezzo del sondaggio parodontale (fig. 12) e dell’esame radiografico periapicale endorale (fig. 13), una completa risoluzione clinica e radiografica del difetto intraosseo (follow-up a 12 mesi).

Fig. 12 Cartella parodontale post-peratoria (follow-up a 12 mesi)

Fig. 13 Esame radiografico periapicale endorale: si evidenzia la completa risoluzione del difetto intraosseo a carico dell’elemento 3.3 (follow-up a 12 mesi)

Conclusioni
Il guadagno di attacco clinico e, più in generale, i risultati clinici ottenuti tramite le procedure di GTR possono essere mantenuti indefinitamente nel lungo termine. La corretta selezione della tecnica chirurgica indicata per uno specifico caso clinico è una delle chiavi del successo in GTR; insieme alla diagnosi, la scelta della strategia rigenerativa è la componente del piano di trattamento che richiede di gran lunga la massima attenzione.

Per consentire la preservazione della papilla anche in spazi interdentali inferiori a 2 mm e/o negli elementi posteriori, il protocollo di preservazione della papilla semplificata o Simplified Papilla Preservation Flap (SPPF) è universalmente considerata la tecnica chirurgica di scelta.

Come già sottolineato in precedenza, prima dell’intervento sarà assolutamente necessario avere completato la terapia causale non chirurgica allo scopo di garantire assenza di infiammazione a carico dei tessuti molli e un soddisfacente livello di igiene orale da parte del paziente.

La stabilità nel tempo dei risultati riportati è comunque subordinata al fatto che il paziente aderisca a un regolare programma di terapia parodontale di supporto (Supportive Periodontal Therapy, SPT); questo programma deve essere stilato su base individuale per garantire un adeguato controllo del biofilm batterico, dell’infiammazione marginale e un allontanamento da abitudini viziate quali fumo e stili di vita, ed è la dimostrazione che la maggior determinante nel mantenimento dei risultati clinici raggiunti è costituita dai fattori legati al paziente, più che da quelli inerenti la singola tecnica chirurgica.

Gli argomenti affrontati nel presente articolo verranno più ampiamente trattati durante il corso dal titolo: Parodontologia Clinica: Dalla Diagnosi Alla Terapia

Per ulteriori approfondimenti, si rimanda al testo “Tecniche di chirurgia parodontale. Dalla diagnosi alla terapia”.

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