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05 Marzo 2014

Single Flap Approach in combinazione a diverse tecnologie ricostruttive nel trattamento di un difetto infraosseo associato a deiscenza vestibolare

di Alessandro Rizzi, Roberto Farina, Anna Simonelli, Gian Pietro Schincaglia, Leonardo Trombelli (nella foto)


La presenza di un difetto parodontale infraosseo influenza negativamente la prognosi dell' elemento dentario che ne è affetto. In particolare, all'aumentare della profondità del difetto si riduce la probabilità di mantenere l'elemento dentario se il difetto non viene trattato. L'obiettivo principale del trattamento dei difetti infraossei è costituito dalla riduzione della componente infraossea del difetto e, secondariamente, dalla correzione delle alterazioni anatomiche dei tessuti molli (per esempio tasche parodontali) a esso associate.
A oggi, l'approccio terapeutico tradizionale per il trattamento dei difetti parodontali infraossei è rappresentato dal curettaggio a cielo aperto (Open Flap Debridement, OFD), che consiste nell' accesso chirurgico al difetto per consentire la rimozione del tessuto di granulazione e la strumentazione della superficie radicolare.
(l'articolo prosegue dopo la foto gallery)

  • Fig. 1. Aspetto dei tessuti molli di 1.3 al momento della prima osservazione: si notino la ulcerazione del margine gengivale, il sanguinamento spontaneo e la presenza di placca sopragengivale

  • Fig. 2. Aspetto radiografico pre-operatorio di 1.3.

  • Fig. 3. Aspetto dei tessuti molli di 1.3 dopo terapia causale: si osservi la profondità; di sondaggio di 6 mm associata alla presenza di essudato purulento.

  • Fig. 4. Esecuzione del Single Flap Approach vestibolare: è stata effettuata un'incisione esclusivamente sul versante vestibolare, preservando l'integrità delle papille sul versante palatale e del tessuto interdentale mesiale e distale al canino

  • Fig. 5. Elevazione del Single Flap Approach: dopo il sollevamento del lembo vestibolare è stato possibile apprezzare la profondità della componente intraossea del difetto sul versante disto-vestibolare (circa 5 mm), la sua morfologia combinata e la presenza di una deiscenza ossea vestibolare

  • Fig. 6. Identificazione di una irregolarità del cemento radicolare: al termine della strumentazione radicolare è stata riscontrata un'irregolarità del cemento di circa 2 mm in prossimità della cresta ossea

  • Fig. 7. Correzione della irregolarità del cemento radicolare: la irregolarita del cemento radicolare è stata rimossa mediante fresa rotante a grana sottile.

  • Fig. 8. Posizionamento dell'innesto e del fattore di crescita

  • Fig. 9. Posizionamento di una matrice tridimensionale in collagene

  • Fig. 10. Sutura del lembo (visione frontale)

  • Fig.11 Sutura del lembo (visione occlusale): si apprezzi l'aumento di volume sull'aspetto buccale, legato alla presenza della matrice tridimensionale in collagene

  • Fig. 12. Aspetto radiografico post-operatorio di 1.3

  • Fig. 13. Aspetto dei tessuti molli di 1.3 (a 8 mesi) che appaiono rosei e compatti. L'altezza della banda di tessuto cheratinizzato è stata interamente preservata, mantenendo una copertura radicolare del 100%

  • Fig. 14. Aspetto dei tessuti molli di 1.3 a distanza di 8 mesi dalla chirurgia (visione occlusale): il volume del tessuto molle vestibolare si presenta di spessore adeguato al mantenimento della bozza canina

  • Fig. 15. Aspetto radiografico di 1.3 a distanza di 8 mesi dalla chirurgia

 

L'utilizzo di tecnologie quali biomateriali, membrane e agenti biologici in aggiunta al trattamento con OFD consente di implementare i risultati clinici della procedura ricostruttiva e di ottenere una rigenerazione, almeno parziale, dei tessuti parodontali.
La strategia chirurgica denominata Single Flap Approach (SFA), è basata sulla minimizzazione del trauma chirurgico attraverso lo scollamento di un solo lembo (solamente vestibolare o solamente linguale/palatale), mantenendone intatto il versante opposto. Negli ultimi anni, il SFA è stato utilizzato come procedura ricostruttiva per se (ovvero senza l'utilizzo aggiuntivo di alcun dispositivo ricostruttivo) e associato con successo a diverse tecnologie ricostruttive, inclusi i biomateriali sostitutivi dell'osso in associazione o meno a membrane.
Il seguente caso clinico illustra il trattamento di un difetto infraosseo associato a deiscenza vestibolare con una strategia chirurgica basata su un accesso chirurgico eseguito in accordo ai principi del SFA e un'associazione di â-fosfato tricalcico (â-TCP), PDGF-BB umano ricombinante (rhPDGF-BB) e una matrice tridimensionale in collagene.

Descrizione del caso

Il paziente (47 anni, sesso maschile, nessuna patologia sistemica, non-fumatore) riferiva un problema di ascessi ricorrenti a carico del canino superiore di destra (figg. 1, 2).
La valutazione dei parametri biometrici di pertinenza parodontale e lo status radiografico hanno consentito di diagnosticare una parodontite cronica di grado lieve generalizzato, moderato localizzato. In accordo al metodo UniFe per la valutazione del rischio parodontale, è stato attribuito al paziente un rischio medio-elevato di progressione della parodontite.
L'elemento 1.3 presentava ulcerazione del margine gengivale e sanguinamento spontaneo, associati alla presenza di placca sopragengivale. I siti vestibolare e disto-vestibolare dello stesso elemento dentario mostravano una profondità di sondaggio di 6 mm ed erano positivi alla suppurazione e al sanguinamento in concomitanza del sondaggio.

Trattamento

Procedure pre-chirurgiche
Nell'ambito della fase causale della terapia parodontale, i siti di 1.3 sono stati sottoposti a strumentazione non-chirurgica con strumenti ultrasonici (Piezo Smart; Mectron s.p.a., Carasco, GE) e manuali (curette mini-five; Hu-Friedy Chicago, IL, USA).
A distanza di 4 settimane dall' ultima seduta di strumentazione, la rivalutazione parodontale ha rivelato la persistenza delle profondità di sondaggio di 6 mm in corrispondenza dei siti vestibolare e disto-vestibolare dell' elemento 1.3, entrambi positivi al sanguinamento e alla suppurazione (Fig. 3). Il sondaggio transcrevicolare, eseguito sotto copertura anestetica locale, ha evidenziato la presenza di un difetto parodontale infraosseo a carico degli aspetti distale e disto-vestibolare di 1.3, nonchè la presenza di una deiscenza ossea sul versante vestibolare.
Al fine di massimizzare il controllo dell'infezione durante la fase non-chirurgica e ottenere un tono dei tessuti adeguato alla successiva manipolazione chirurgica in regione 1.3, è stata eseguita una ulteriore seduta di strumentazione ultrasonica sottogengivale a carico dell'elemento 1.3 combinandola con la somministrazione sistemica, a partire dal giorno stesso della seduta, di una associazione di amoxicillina e acido clavulanico (Augmentin; GlaxoSmithKline S.p.A., Verona; 1 g ogni 12 ore per 6 giorni).
Procedura chirurgica
Al terzo giorno di somministrazione della terapia antibiotica si è proceduto a eseguire un intervento di chirurgia parodontale ricostruttiva a carico dell'elemento 1.3. In accordo ai principi del Single Flap Approach, è stata effettuata un'incisione esclusivamente sul versante vestibolare, preservando l'integrità delle papille sul versante palatale e del tessuto interdentale (fig. 4). L'incisione è stata di tipo intrasulculare in corrispondenza del margine gengivale vestibolare di ciascun elemento incluso nel lembo, mentre è stata di tipo paramarginale butt-joint (ovvero con la lama inclinata di 90° rispetto alla superficie gengivale) in corrispondenza delle papille interdentali. L'estensione mesio-distale dell'incisione è stata limitata agli elementi dentari adiacenti a 1.3 e, in corrispondenza dell'estremo distale, è stata eseguita una incisione di rilascio oltre la giunzione muco-gengivale.
Un lembo vestibolare a tutto spessore è stato elevato mantenendo intatto il tessuto palatale e interdentale (fig. 5). Sono state, quindi, eseguite una accurata degranulazione del difetto osseo e la strumentazione della superficie radicolare mediante l'utilizzo combinato di strumenti ultrasonici (Piezo Smart; Mectron s.p.a., Carasco, GE) e manuali (curette mini-five e lime di Hirshfeld; Hu-Friedy Chicago, IL, USA). Una volta terminata la detersione del difetto, è stato possibile apprezzare la profondità della componente infraossea sul versante distale (circa 5 mm), la sua morfologia combinata a 1-2 pareti, confermarne l'estensione quasi esclusivamente prevalente sul versante vestibolare, nonché osservare la presenza di una deiscenza ossea sul versante vestibolare. Sulla superficie radicolare, in corrispondenza del margine osseo, è stata riscontrata un'irregolarità del cemento di circa 2 mm (fig. 6) che è stata rimossa mediante strumentazione con una fresa a grana sottile (Perio Set Intensiv; Pearson, Sylmar, Los Angeles, CA, USA) montata su micromotore (fig. 7).
Al termine della strumentazione intra-operatoria del difetto e delle superfici radicolari, un preparato a base di â-TCP e rhPDGF-BB (Gem 21s®; Osteohealth, Shirley, NY, USA), preparato in accordo alle istruzioni dell'Azienda produttrice, è stato posizionato a riempire la componente infraossea del difetto e a copertura della superficie radicolare sull'aspetto vestibolare fino alla giunzione amelocementizia (fig. 8). Una matrice riassorbibile in collagene (Mucograft®; Geistlich, Wolhusen, CH) è stata sagomata, adattata all'aspetto vestibolare di 1.3 estendendola alle zone interdentali, e infine fissata al tessuto interdentale con delle suture interrotte in Vycril® 6/0 (Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA.) (fig. 9).
In accordo alla tecnica di sutura originale descritta per il SFA il lembo è stato riposizionato mediante suture interrotte in Vycril® 6/0. In corrispondenza delle papille interdentali mesiale e distale a 1.3, la chiusura per prima intenzione è stata ottenuta mediante due suture a materassaio interno verticale, di cui la prima alla base della papilla, mentre la seconda a livello della "tip" della papilla. La papilla distale, più ampia e rappresentata della mesiale, è stata suturata con una sutura semplice aggiuntiva. L'incisione di rilascio distale, infine, è stata suturata con punti semplici (figg. 10, 11).
Una volta conclusa la fase di sutura, è stata eseguita una radiografia periapicale (fig. 12).

Procedure post-chirurgiche

Al termine dell'intervento, il paziente è stato istruito ad astenersi dalle manovre di igiene domiciliare per 2 settimane ed è stato inserito in un regime di controllo chimico di placca basato sull' utilizzo domiciliare di un collutorio a base di clorexidina (Curasept® 0.12%; Curaden Healthcare SpA, Saronno, VA; 3 sciacqui/die per 3 settimane). E' stata prescritta una terapia antidolorifica al bisogno a base di Ibuprofene (Brufen 600®; Abbott Park, IL, USA; 600 mg 2 volte/die per 3 giorni).
Il ciclo di terapia antibiotica, iniziato 3 giorni prima dell'intervento, è stato proseguito per altri 3 giorni mantenendo la stessa posologia di somministrazione. Le suture sono state rimosse a distanza di 2 settimane dall'intervento.
Il paziente è stato richiamato mensilmente per la rimozione professionale, mediante strumentazione ultrasonica, della placca sopragengivale in corrispondenza dei siti trattati.
Tutte le procedure cliniche riportate sono state eseguite in accordo con la Dichiarazione di Helsinki (Edinburgo 2002) e con le norme per la buona pratica clinica (GCPs).

Considerazioni cliniche

Nel suo complesso il trattamento parodontale non chirurgico ha portato a una risoluzione dello stato infiammatorio dei tessuti parodontali del paziente con una riduzione complessiva delle profondità di sondaggio al di sotto dei 4 mm e un indice di sanguinamento al sondaggio al di sotto del 20%. In accordo al metodo UniFe per la valutazione del rischio parodontale, al termine della terapia causale il paziente mostrava un rischio medio-basso di progressione della parodontite.
Nel periodo post-chirurgico non si sono verificati eventi avversi o recidive ascessuali a carico dell' elemento 1.3. A distanza di 8 mesi dalla chirurgia, si è riscontrato un miglioramento sostanziale dell' aspetto dei tessuti molli nella regione di 1.3, con ripristino della normale morfologia e tessitura della gengiva in assenza di edema, ulcerazione e sanguinamento spontaneo. L'altezza della banda di tessuto cheratinizzato è stata interamente preservata, mantenendo una copertura radicolare del 100% (fig. 13). Lo spessore bucco-linguale dei tessuti molli sul versante vestibolare è stato mantenuto, preservando la conformazione della bozza canina (fig. 14).
Il rilevamento dei parametri biometrici parodontali in regione 1.3 a distanza di 8 mesi dalla chirurgia ha mostrato un guadagno di attacco clinico di 5 mm nei siti vestibolare e disto-vestibolare. A 8 mesi sono stati, inoltre, osservati valori di profondità di sondaggio di 1 mm per l'aspetto vestibolare (fig. 13) e 2 mm per l'aspetto disto-vestibolare. Entrambi i siti sono risultati negativi per il sanguinamento e la suppurazione al sondaggio.
La radiografia periapicale eseguita a distanza di 8 mesi dalla chirurgia ha evidenziato l'integrità della lamina dura peri-radicolare e crestale, a indicare una buona stabilità dei tessuti duri (fig. 15).

A questo link l'articolo oringiale pubblicato sul numero 5/2013 di Dental Cadmos

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