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21 Aprile 2008

Lo stato dell'arte su osteonecrosi da bifosfonati

di Margherita Bovari


I bifosfonati sono farmaci oggi largamente impiegati nel mondo, utilizzati da tempo per la prevenzione e la terapia dell’osteoporosi; da metà degli anni novanta vengono somministrati per via endovenosa ai pazienti affetti da mieloma multiplo, metastasi ossee, ipercalcemia grave, iperparatiroidismo e morbo di Paget. Si depositano nel tessuto osseo, e in alcuni pazienti possono provocare osteonecrosi dei mascellari (Onj) su base ischemica.
Dal 2003, anno in cui vennero per la prima volta segnalati alcuni casi sull’
Oral Journal Maxillofacial Surgery, si è verificato un aumento del numero di casi, e se è vero che in rapporto alla larga diffusione di questi farmaci i casi di Onj sono limitati, è anche altrettanto intuitivo che sono ormai un fenomeno non trascurabile. Oggi in Italia esistono centri di studio per queste problematiche, e uno dei primi Centri di studio, attivo dal 2005, è a Parma; a questo centro fa capo un gruppo di studio dove confluiscono specialisti di discipline diverse dell’Azienda ospedaliero-universitaria di Parma, da ematologi a oncologi a chirurghi plastici a farmacisti e odontoiatri. Ne è responsabile il professor Paolo Vescovi che si occupa attivamente della patologia da bifosfonati e delle nuove possibilità terapeutiche.

L’aumento del numero di casi di osteonecrosi da bifosfonati ha avuto ripercussioni sulla ricerca di terapie per questa patologia?

Più che di un aumento del numero, parlerei diun aumento del riconoscimento e quindi della segnalazione dei casi di osteonecrosi. La sensibilizzazione degli specialisti coinvolti nella gestione del paziente in terapia con questi farmaci (oncologi, ematologi, geriatri, medici di base e dentisti) si è fortificata negli ultimi tre anni.
È attraverso la prevenzione che si è assistito a una progressiva variazione della tipologia delle lesioni intercettate dai vari
centri di riferimento: da necrosi ossee diffuse e inveterate si è passati al riconoscimento di lesioni iniziali spesso spontanee. L’identificazione di terapie atte a gestire entrambe le tipologie di osteonecrosi è l’attuale obiettivo della comunità scientifica internazionale.

Quali sono i principali problemi relativi al trattamento dei pazienti con osteonecrosi?
Le necrosi ossee in questi pazienti sono refrattarie ai protocolli impiegati per esempio nelle osteoradionecrosi che si verificano nei soggetti trattati con radioterapia per tumori di testa e collo (ossigenoterapia iperbarica e terapia medica e chirurgica convenzionale). Tendenzialmente tutte le linee guida inerenti la gestione delle osteonecrosi nei pazienti in terapia con bifosfonati presenti in letteratura fino alla fine del 2005 erano concordi nel privilegiare in maniera categorica la terapia non chirurgica per il rischio di indurre una progressione della patologia a seguito di un intervento invasivo.
Si sosteneva in pratica un approccio conservativo con una gestione farmacologica protratta ad libitum per cicli successivi. Ci si è posti l’interrogativo se questi pazienti possono convivere con quantità più o meno vaste di osso mascellare esposto sotto copertura antibiotica a lungo termine o addirittura permanente. Risulta molto rischioso però sottoporre pazienti oncologici (e non), con un delicato compenso dell’attività renale ed epatica, a terapie farmacologiche così pesanti con elevata probabilità di recidiva della sintomatologia e dunque con la necessità di ripetere ciclicamente la cura anche se appena sospesa.

Quali sono al momento le terapie disponibili?
È molto difficile applicare rigidamente qualsiasi modello terapeutico: la tipologia dei pazienti è assolutamente eterogenea in quanto presenta necrosi ossee di varia entità e patologie di base, problemi sistemici e aspettative di vita molto differenti.
Il trattamento chirurgico dei pazienti in terapia con bifosfonati affetti da osteonecrosi rappresenta attualmente l’argomento più dibattuto in letteratura.
L’osteonecrosi è il frutto di una sofferenza vascolare che coinvolge l’osso come i tessuti molli e l’impianto di microrganismi patogeni ne condiziona la progressione clinica e l’aggravamento della sintomatologia. Qualsiasi terapia che possa migliorare la circolazione sanguigna distrettuale e avere nel contempo un’attività antibatterica potrà risultare utile soprattutto se priva di effetti collaterali e dotata di minima invasività. Il laser risponde pienamente a queste caratteristiche.

Attraverso quale meccanismo agisce il laser nella terapia dell’osteonecrosi?
Gli studi a oggi disponibili relativamente all’azione del laser a basse energie (Lllt o Low Level Laser Therapy) nei processi di guarigione di cute e mucose e rigenerazione ossea evidenziano meccanismi a vari livelli, determinando principalmente un aumento dei vasi sanguigni, della proliferazione e dell’attività di fibroblasti e osteoblasti. Si parla di un processo di “biostimolazione” o “biomodulazione” anche se nella letteratura internazionale non esiste un’omogeneità di identificazione dei parametri impiegati per ottenere risultati positivi negli studi in vitro o in vivo; sono state proposte Power Density (potenza irradiata per unità di superficie) e Fluence (energia irradiata per unità di superficie) variabili con dispositivi laser molto differenti.
L’azione del laser dovrebbe migliorare la circolazione sanguigna nell’osso e soprattutto nei tessuti di rivestimento favorendo la riepitelizzazione e la chiusura delle deiscenze mucose al di sopra delle aree osteonecrotiche. In letteratura è segnalata anche un’azione benefica dell’ impiego chirurgico del laser a Erbio.
È ampiamente riportato come questa apparecchiatura comporti un processo di guarigione della mucosa e dell’osso più rapido se comparato all’impiego delle frese tradizionali. Probabilmente questo fenomeno è relativo oltre che agli effetti biostimolanti e antibatterici dell’irradiazione anche per il conseguimento di una superficie ossea più favorevole all’adesione cellulare dei tessuti di rivestimento. Il laser a Erbio permette anche, mediante la tecnica della vaporizzazione, di praticare interventi chirurgici più conservativi, decisamente “mini invasivi”, e di trattare forme precocissime di osteonecrosi.
Nella nostra esperienza su oltre 80 siti di osteonecrosi trattati e con un follow up dai tre ai 36 mesi si è ottenuto un risultato positivo con la chiusura completa delle deiscenze mucose o una regressione della sintomatologia in oltre 82 per cento dei pazienti sottoposti a chirurgia laser-assistita, mentre nessun risultato apprezzabile mantenuto per oltre due mesi con la sola terapia medica.

Come è attualmente organizzata sul territorio italiano la rete di centri che si occupano di questa patologia?
Circa il 60 per cento dei casi di osteonecrosi riportati in letteratura si sono sviluppati a seguito di estrazioni dentarie o di altre procedure di chirurgia dento-alveolare. Nei restanti casi vi è probabilmente una correlazione con eventi micro o macrotraumatici (quali la compressione meccanica esercitata da protesi amovibili) o con infezioni endo-parodontali acute e croniche. Dall’analisi di questi dati, appare razionale un approccio odontoiatrico basato sulla prevenzione dell’insorgenza delle lesioni ossee prima dell’inizio del trattamento e sul controllo della manovre invasive durante la terapia con bisfosfonati.
L’équipe odontoiatrica occupa dunque un ruolo centrale nel management dei pazienti a rischio di sviluppo di osteonecrosi associata alla terapia con questi farmaci. Tutti i pazienti candidati alla terapia con bifosfonati come quelli già in terapia devono essere inviati dall’ematologo, oncologo, internista o medico di base a una valutazione odontoiatrica periodica, anche in assenza di sintomi, ogni quattro mesi. In diversi centri ospedaliero-universitari italiani si sono costituiti percorsi terapeutici multidisciplinari che applicano questo protocollo con successo: a Parma è operativo dal novembre 2005 il GdSO (Gruppo di studio su osteonecrosi e bifosfonati) che raccoglie tutti gli specialisti coinvolti nella gestione dei pazienti in cura con i bifosfonati.

GdO 2008; 6

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