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31 Ottobre 2008

Leucoplachia verrucosa proliferativa

di Alberto Pispero


La leucoplachia è la più frequente lesione precancerosa della mucosa orale. È definita come una placca bianca non caratterizzabile né da un punto di vista clinico né da un punto di vista istologico. Si tratta di una lesione precancerosa perché presenta un maggiore potenziale di trasformazione maligna rispetto alla mucosa normale.
L’incidenza della patologia è di circa il 3% in individui di età compresa tra i 40 e i 60 anni preferendo il sesso maschile. Il potenziale maligno è stimato essere tra il 4% e il 17%. Fumo di tabacco, abuso di alcol e traumatismo cronico possono essere le cause più frequenti, ma in molti pazienti non è possibile identificare nessun fattore causale. La lesione presenta  un aspetto biancastroa causa dell’incremento dello strato di cheratina che maschera i vasi sottostanti. È però necessario sottolineare che il termine leucoplachia ha un significato puramente clinico, che non implica un quadro istologico uniforme.
Può manifestarsi come un singolo e localizzato cambiamento della mucosa orale, oppure come una lesione diffusa e multifocale. Esistono tre forme di leucoplachia: piana omogenea, verrucosa e disomogenea (leucoeritroplachia). Ogni sito della cavità orale può essere colpito da una leucoplachia. Le zone più frequentemente colpite sono (in ordine crescente): pavimento orale, labbro, palato duro, lingua, mucosa geniena, commessure labiali, bordo alveolare. Il primo passo per la diagnosi di leucoplachia è una corretta anamnesi e un accurato esame obiettivo che escludano la presenza di possibili cause di altre lesioni bianche del cavo orale come: candidosi pseudo-membranosa, lupus eritematoso discoide, ipercheratosi frizionale, leucoplachia capelluta, lesioni riconducibili a restauri dentali, leucoedema, lichen planus, linea alba, papilloma, sifilide secondaria, lesioni da tabacco, nevo bianco spongioso. A questo punto è possibile porre diagnosi clinica di leucoplachia. È necessario da questo momento, effettuare frequenti controlli della lesione eseguendo biopsie incisionali delle aree non omogenee che più frequentemente possono andare incontro a trasformazione maligna. In lesioni molto ampie è consigliato eseguire biopsie multiple non tralasciando le zone rilevate e quelle di colorito rossastro. Prima di una biopsia è possibile effettuare toccature con blu di toluidina, colorante vitale per gli acidi nucleici, che permette di evidenziare le aree con intensa attività mitotica. Sono stati proposti molti trattamenti (escissione chirurgica preventiva, assunzione di retinoidi, laser terapia, cryosurgery) che possono avere effetti benefici nella cura delle leucoplachie, ma nessuno è in grado di impedirne la trasformazione maligna. Essendo la leucoplachia una patologia con un basso rischio relativo di trasformazione maligna, molti dei pazienti che ricevono trattamenti avrebbero avuto lesioni che non sarebbero mai diventate carcinomi. Per questa ragione, il trattamento da proporre al paziente deve necessariamente avere degli effetti collaterali minimi in termini di incidenza e gravità. Il trattamento migliore è un regolare follow-up delle lesioni. In questo articolo tratteremo nello specifico la leucoplachia verrucosa prolifrativa. Il termine è coniato da Hansen nel 1985 per definire una particolare forma di leucoplachia caratterizzata dalla tendenza ad espandersi, a diventare multifocale in un periodo di tempo variabile e con un’alta percentuale di trasformazione maligna, nonostante l’esordio come semplice ipercheratosi. Un’altra caratteristica è la scarsissima risposta alla terapia. L’autore descrisse lesioni a crescita lenta, persistenti, irreversibili, che frequentemente sviluppavano componenti eritematose e col passare del tempo aree esofitiche e verrucose, trasformandosi in lesioni clinicamente e istologicamente identiche al carcinoma verrucoso o al carcinoma squamo cellulare. La patologia evidenzia una netta predilezione per il sesso femminile (74%), un’età media alla diagnosi di 66 anni e un altissimo numero di pazienti che sviluppano un carcinoma (74%). Non si conoscono possibili fattori causali, l’unico risultato condiviso dai numerosi studi effettuati è che la presenza di un’infezione da Hpv 16 può giocare un ruolo importante nell’eziologia dell’Lpv e nella sua trasformazione maligna. La lesione iniziale è una ampia placca bianca che con il tempo diventa  più spessa con superficie granulosa o verrucosa e in alcuni casi si associa una componente eritemtosa di entità variabile. E’ progressivamente espansiva sia in senso orizzontale che verticale e non reagisce a nessun tipo di trattamento recidivando in caso di asportazione chirurgica. Le sedi più frequentemente colpite sono la mucosa geniena, seguita dal palato duro e molle, dalla mucosa alveolare, dalla lingua, dal pavimento orale, dalla gengiva e dalle labbra. Una classificazione istologica precisa è alquanto problematica perché il quadro microscopico è molto vario. È spesso presente una banda linfocitaria all’interno della lamina propria, come in caso di lichen planus, che può portare a una diagnosi errata. Data la natura evolutiva delle lesioni risulta quindi impossibile porre diagnosi di Lpv osservando esclusivamente il quadro clinico o un referto istopatologico. La diagnosi è quindi prettamente retrospettiva. Il trattamento
migliore anche in questo caso è seguire i pazienti con frequenti controlli e prelievi bioptici. Il trattamento chirurgico non può essere usato come prevenzione ad una eventuale trasformazione maligna ma risulta essere una valida procedura in caso di trasformazione maligna della lesione. Descriviamo di seguito il caso di una paziente donna P.A. di 84 anni che si presenta presso l’unità di patologia e chirurgia orale della clinica odontoiatrica dell’ospedale San Paolo. La paziente è affetta da ipertensione e osteoporosi e in cura con Naprilene (Ace-inibitore), Angizen (calcio antagonista). Nel 1989 a carico della cresta edentula del IV quadrante le era stata diagnosticata una ipercheratosi ortocheratosica. All’esame obiettivo presentava ampie lesioni bianche a placca a carico della cresta edentula inferiore, del pavimento e della lingua. Le lesioni non sono di consistenza aumentata, sono lievemente rilevate e presentano aree disomogenee, erose e dolenti. Nella stessa seduta si decide di effettuare una biopsia incisionale in due punti, uno a livelli della cresta edentula nella porzione anteriore e l’altra a livello del pavimento. L’anatomopatologo consegna il referto con diagnosi di “lesione compatibile con lichen planus”. Al controllo successivo si evidenzia la comparsa di una lesione esofitica di aspetto verruciforme a livello del trigono retromolare destro. La lesione è stata biopsiata e in questo caso il referto descriveva un quadro compatibile con lichen planus e marcata paracheratosi dello strato corneo con displasia di grado lieve. La diagosi clinica proposta è di leucoplachia verrucosa profliferativa, è una diagnosi retrospettiva fatta dopo un lungo decorso clinico e dopo ripetuti esami bioptici. Sono presenti una placca ipercheratosica, una placca verrucosa esofitica, aree focali di eritroplachia. A questo punto la paziente sarà sottoposta a frequenti controlli, in cui se necessario saranno effettuate biopsie nelle zone non omogenee per intercettare aree in corso di trasformazione maligna. Di seguito riportiamo alcune immagini di pazienti affetti da questo tipo di lesione che mostrano la varietà di manifestazione clinica della patologia. 

GdO 2008;15

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