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02 Settembre 2014

L'approccio al paziente pediatrico: dal curare al prendersi cura

di Francesca Zangari


Nei bambini in età pre-scolare e scolare l'incidenza di manifestazioni comportamentali di tipo ansioso, o addirittura fobico, nei confronti del trattamento odontoiatrico è valutata attorno al 16%, pur con notevole variabilità nelle stime. Queste manifestazioni sono da tempo avvertite come uno dei problemi principali nella gestione del paziente in età pediatrica.

In genere, la paura è definita come la risposta di un individuo a un vero e proprio evento minaccioso o a una situazione di pericolo per proteggere la propria vita. In letteratura, tre diversi termini sono stati utilizzati per descrivere l'apprensione in odontoiatria: paura del dentista, ansia dentale e fobia dentale. La paura dentale viene suscitata da uno stimolo specifico, reale e presente (per esempio: l'uso dell'ago per la somministrazione dell'anestetico), mentre nel caso dell'ansia, la fonte della minaccia è non chiara, ambigua o non immediatamente presente; tuttavia, le risposte emotive di un individuo sono pressoché le stesse in entrambe le situazioni. La fobia dentale si distingue in quanto condizione estrema, che si manifesta come una paura irrazionale, eccessiva, immotivata e persistente scatenata da situazioni, oggetti, attività o persone che il paziente evita a tutti i costi.
Dal momento che la presenza di uno stato ansioso può in molti casi ostacolare la collaborazione del paziente durante la seduta operativa mettendo a rischio la corretta esecuzione del trattamento, la conoscenza della soggettiva paura dentale del paziente deve essere rispettata, affrontata e adeguatamente controllata.

Il disegno come mezzo espressivo

Tradizionalmente i bambini vengono considerati come soggetti passivi e, pertanto, compresi sostanzialmente attraverso le osservazioni e le interpretazioni degli adulti. La necessità di ascoltare le loro voci ha indotto clinici e ricercatori a passare dalla acquisizione di informazioni sui bambini alla raccolta di informazioni provenienti da loro stessi. Attualmente vi è un crescente interesse per l'impiego di tecniche raffigurative quali mezzi per facilitare la comunicazione con i bambini e il disegno è stato riconosciuto come uno dei mezzi più importanti attraverso cui i bambini sono in grado di esprimere le loro esperienze interiori soprattutto quando abbiano sperimentato situazioni di ansia e stress.
Per i bambini il linguaggio del disegno è un'attività naturale, non imposta dall'adulto, nella quale possono trasportare ciò che realmente sentono: trovano nel disegno una forma di linguaggio facilmente accessibile ed immediata, utilizzabile come espressione del loro mondo interiore in quanto proiettiva e libera da qualsiasi influenza esterna.
Nella quotidiana pratica clinica, per stemperare la tensione e conquistare la simpatia del piccolo paziente, può rivelarsi utile invitarlo a portare dei disegni a ogni seduta, commentarli insieme e riservare specifici spazi sulle pareti per appenderli. Nel corso del testo saranno presentati alcuni disegni eseguiti a casa da bambini che erano stati sottoposti a seduta odontoiatrica.


Caso 1 e 2

I bambini si presentano per una visita di controllo, in assenza di sintomatologia: il primo incontro con il dentista può così essere vissuto in tranquillità, come momento di acquisizione di nuove esperienze. In entrambi i disegni rappresentativi della seduta emergono due aspetti degni di nota: il sorriso di soddisfazione e la poltrona, così accogliente da assumere quasi le sembianze di un soffice e comodo sofà (fig. 1) o di una culla accogliente e rassicurante (fig. 2).

  • Andrea, 5 anni

  • Jacopo, 5 anni


Un ambiente confortevole

Il primo momento di interazione con il paziente dovrebbe essere svolto lontano dalla poltrona odontoiatrica, per non trasmettere l'impressione dell'imminenza del momento operativo a favore di una maggiore tranquillità. La sala d'aspetto può essere abbellita con quadri colorati, meglio se raffiguranti soggetti che ricordino elementi di serenità, e l'odore dei materiali utilizzati può essere mascherato con profumi delicati; i camici degli operatori possono essere scelti di colore tenue; la musica è ben accetta se proposta a basso volume, in quanto rende l'ambiente più gradevole e distrae dal rumore degli strumenti in funzione. La programmazione degli appuntamenti dovrebbe essere stabilita, in modo tale da evitare che lunghe attese in sala d'aspetto contribuiscano ad aumentare lo stato d'ansia. Accanto alla progettazione di ambienti gradevoli, studiati appositamente per rendere la seduta odontoiatrica il più confortevole possibile, comportamento e comunicazione hanno ottenuto sempre maggiore riconoscimento quali fattori indispensabili per la creazione di un rapporto di cura profondo e personale, espressione della qualità della relazione umana tra odontoiatra e paziente.

Un'emozione essenziale e inevitabile

L'infanzia e l'adolescenza sono costellate da timori e paure. La paura è considerata un'emozione essenziale e inevitabile, aumentando le capacità di risposta, in senso sia di lotta sia di fuga, nei momenti di pericolo e fornendo un impulso alla cautela e prudenza, ovvero offrendo ai bambini un mezzo di adattamento alle sollecitazioni della vita. È' pertanto normale per i bambini avere paura del nuovo e di situazioni potenzialmente pericolose, così come è ragionevole che siano spaventati per qualcosa, o una situazione, che hanno già vissuto una volta come dolorosa. Si comincia ad avere paura del dentista già da bambini per esperienze dirette non piacevoli, o semplicemente per racconti di amici o parenti che descrivono in modo ansioso la loro esperienza odontoiatrica. La paura può insorgere a causa di particolari eventi, per esempio per un trauma correlato alla seduta precedente o durante esperienze mediche diverse per cui si manifesta una condizione di paura generalizzata nei confronti dei dottori; la paura può essere insita nella vulnerabilità stessa dell'individuo, il quale, in quanto intrinsecamente pauroso, è più esposto a essere traumatizzato.
Ogni bambino è diverso e quindi richiede un approccio personalizzato.

Caso 3

Il bambino si presenta per curare un dente otturato tempo prima in un altro studio e che di recente aveva manifestato un ascesso temporaneamente risolto assumendo terapia farmacologica. Nella rappresentazione della seduta, vengono messi in evidenza, in primo piano, gli strumenti utilizzati dall'odontoiatra che rappresentano motivo di preoccupazione per il bambino, in particolare la siringa per somministrare l'anestetico. Ciò nonostante, il disegno contiene elementi rassicuranti, quali il sorriso che il bambino sembra scambiare con l'odontoiatra e lo stretto rapporto di vicinanza tra le due figure, quasi a sottolineare l'intesa e la complicità che ha legato l'uno all'altro nell'affrontare un momento potenzialmente molto doloroso (fig. 3).

  • Lorenzo, 6 anni


Il primo incontro

Il primo incontro con il bambino è importante per capirne paure pregresse ed evitare l'insorgere di nuove, comprenderne stati d'animo e scoprirne aspettative. Momento indispensabile è rappresentato dal colloquio iniziale con i genitori, accogliendo il piccolo paziente in una sala d'attesa predisposta con giochi e giornali adatti a lui: ciò consente di acquisire informazioni sull'ambiente familiare e scolastico, in quanto il tipo di educazione e il comportamento sociale del bambino contribuiscono a influenzare il suo rapporto con l'odontoiatra.
La natura delle paure cambia man mano che il bambino matura e aumentano le sue capacità cognitive. Nella primissima infanzia, la paura è di solito una reazione immediata nei confronti dell'ambiente, per esempio in relazione a forti rumori e/o alla presenza di oggetti inquietanti. Un bambino molto piccolo può trovare opprimenti gli odori di un ambulatorio odontoiatrico e i suoni delle attrezzature di lavoro e l'odontoiatra con occhiali protettivi e mascherina può risultare persino spaventevole.
La percezione del dolore
Il legame tra dolore, reale o male interpretato, o anticipazione del dolore e paura del dentista è stato ben definito. Purtroppo, il disagio e talora il dolore possono caratterizzare ancora oggi il trattamento odontoiatrico, a prescindere dall'attenzione che si pone nel garantire un adeguato effetto anestetico, e ciò rappresenta un presupposto reale all'insorgenza di uno stato ansioso. Altro aspetto rilevante è la negazione della percezione di dolore da parte dell'operatore: sono soprattutto i bambini che riferiscono di essersi lamentati per il dolore, ma di non essere stati presi in considerazione dal dentista, il quale non ha interrotto il trattamento.
Affinché l'esperienza risulti il più atraumatica possibile, è consigliabile effettuare la prima seduta quando ancora non siano in atto quadri patologici conclamati e dolorosi. L'esecuzione di visite accompagnando fratelli o genitori che affrontano la loro seduta serenamente può rivelarsi molto utile, consentendo al bambino di familiarizzare con l'ambiente, magari esplorando l'ambulatorio da solo e con calma, sotto un vigile, ma discreto, controllo da parte del personale di studio. Di fronte a piccoli pazienti scarsamente collaborativi è consigliabile differire i trattamenti non urgenti, in quanto una spiacevole esperienza può rendere il bambino meno disposto a partecipare alla seduta successiva.

Caso 4

La bambina, inizialmente non collaborante per precedenti esperienze odontoiatriche traumatiche, dopo una serie di incontri finalizzati al dialogo e alla descrizione degli strumenti da utilizzare, accetta di sottoporsi alle cure senza la presenza dei genitori, che rimangono seduti nella stanza adiacente con la porta comunicante lasciata aperta. Le caratteristiche globali del disegno trasmettono emozioni positive; vengono utilizzati colori vivaci; simili sono le proporzioni di odontoiatra e piccola paziente, con tratti del viso ben delineati. I genitori, che in quel periodo avevano iniziato le pratiche di separazione, vengono rappresentati di minori proporzioni e con colori scuri, a margine del disegno (fig. 4).

  • Alice, 5 anni


La presenza dei genitori

Nel curare il piccolo paziente è opportuno impostare una valida relazione anche con i genitori, instaurando possibilmente un rapporto a tre: bambino-odontoiatra-genitore. Validi ed efficaci risultati possono essere ottenuti solo se gli interessati comprendono il motivo delle cure: occorre rendere partecipe il piccolo paziente di tutti quegli aspetti del trattamento che sia in grado di capire, coinvolgendolo nelle decisioni che lo riguardano, e informare compiutamente i genitori sulla diagnosi e sul programma di cura necessario. Argomento spesso controverso è la presenza dei familiari durante le cure. La collaborazione dei genitori con l'odontoiatra influenza inevitabilmente il comportamento del bambino, in quanto essi sono per lui un esempio. I genitori si preoccupano solitamente che il loro figlio possa tenere un comportamento riprovevole, ma soprattutto temono che possa soffrire e, se apprensivi per esperienze passate, si rischia la creazione di un'atmosfera tesa, percepita dal piccolo paziente. Il dentista deve essere un attento osservatore, avere una capacità intuitiva tale da comprendere le ansie del bambino e del genitore, interpretarle e rielaborarle, così da ottenere la fiducia di entrambi.
Ogni situazione deve essere adattata alla maturità del bambino e a quella dei familiari, e l'odontoiatra deve essere predisposto a contenere le ansie del genitore: se da un lato si può ammettere che il rapporto odontoiatra-bambino si stabilisca più agevolmente in assenza di interferenze esterne, con la possibilità che si instauri tra loro un reale clima di complicità, dall'altro non si può, in base a una concezione troppo rigida e intransigente, privare il bambino di una fonte di sicurezza e del suo mezzo di comunicazione. Tentativi di rassicurazione, per esempio da parte della madre del tipo "non sentirai male", contribuiscono ad accrescere nella mente del bambino proprio il timore della possibilità di sentire dolore.

Tecnica del "tell- show-do"

E' importante fornire indicazioni precise sul possibile disagio immediatamente prima dell'evento, mentre fornire informazioni con troppo anticipo può servire solo ad aumentare la paura dell'ignoto e l'anticipazione del dolore.
Il modo più utilizzato per fornire un livello adeguato di informazioni si basa sulla tecnica del "tell-show-do" "dico-mostro-eseguo", in cui al verbo "to tell" "dire" sarebbe forse opportuno sostituire "to explain" "spiegare"; inoltre, offrire ai bambini la possibilità di porre domande apertamente per chiedere ulteriori informazioni migliora il loro controllo sulla situazione.
Prospettandosi la seduta odontoiatrica, nessun tipo di invito a smettere di essere terrorizzato può, di per sé, garantire la collaborazione del bambino, il quale, di solito, accetta più prontamente la semplice richiesta di salire sulla poltrona e/o di aprire di più la bocca.
Gli strumenti utilizzati dall'odontoiatra, oltre ad essere talora rumorosi, sono ingombranti ed invadono la bocca, ledendo uno spazio personale e intimo del paziente, inoltre il trattamento viene per lo più eseguito a quattro mani, con la collaborazione dell'assistente alla poltrona, pertanto l'impatto può risultare davvero minaccioso. Fattore critico è rappresentato dal controllo percepito o vissuto, il cui raggiungimento può risultare altamente protettivo in situazioni potenzialmente traumatiche, quale è la seduta odontoiatrica.
Lasciare che un bambino di quattro anni scelga quale dente lucidare per primo, ma non se è da lucidare o no, gli infonde un adeguato grado di controllo; bambini di sei anni sono in grado di decidere o meno se ricevere l'anestetico locale per un particolare restauro, ma non se avere o meno il restauro; bambini di dieci anni possono richiedere che venga eseguito un trattamento semplice, perché non si sentono bene o dopo devono sostenere un'interrogazione.

Segnale di arresto

Per quanto riguarda il controllo sullo stimolo potenzialmente nocivo, si può intervenire stabilendo un segnale di arresto convenzionale, come il sollevamento di una mano, o offrendo la possibilità di maneggiare lo strumento o l'apparecchiatura, metodo particolarmente efficace, per esempio per fare accettare l'uso dell'aspiratore. In letteratura vi sono evidenze circa la possibilità che l'ansia aumenti in relazione all'introduzione di un segnale di arresto in presenza di una situazione non stressante, presumibilmente perché ciò aumenta la consapevolezza che esiste la possibilità di percepire un dolore. Analogamente, l'introduzione di un segnale di arresto durante una visita di controllo è da ritenersi appropriato nel caso di bambini che mostrano segni di paura, ma inappropriato per coloro che si dimostrano fiduciosi.

Importanza del dialogo

Nella relazione di cura con il piccolo paziente, l'odontoiatra deve riuscire a instaurare un dialogo immediato, perché da questo deriva il buon andamento delle sedute successive.
Fondamentale risulta l'utilizzo di un linguaggio idoneo al bambino: chiaro, semplice, confidenziale. Si suggerisce un approccio il meno tecnico possibile evitando termini che possano generare uno stato d'allarme, fornendo tuttavia un'ampia informazione: non solo cosa è uno strumento e cosa si sente, ma anche ciò che fa. Risulta utile offrire l'opportunità di provare lo strumento fuori della bocca, ad esempio sull'unghia di un dito; l'uso della siringa aria-acqua può essere descritto come la "doccia sul dente", che soffia e schizza acqua, lavando via lo sporco dai denti. Una dimostrazione fuori dalla bocca può essere seguita da una dimostrazione in bocca, iniziando accarezzando il dente in modo da seguire la reazione del bambino alla progressiva comparsa delle vibrazioni; è importante poterle anticipare lentamente, al fine di evitare che siano erroneamente vissute come sensazioni dolorose. Di fondamentale importanza, alternare nel corso della seduta rinforzi verbali positivi, finalizzati al consolidamento del rapporto di complicità con l'odontoiatra e a infondere una maggiore autostima  nel piccolo paziente sul buon esito della seduta.

Caso 5

La bambina esprime il proprio apprezzamento per l'esito della seduta odontoiatrica, nel corso della quale si è sottoposta alla cura di un dente previa esecuzione di anestesia locale, attraverso la realizzazione di un disegno colorato, dettagliato e ben proporzionato; comunica, altresì, il proprio entusiasmo nei confronti della dentista che l'ha presa in cura dedicandole una poesia originale.
(fig. 5 a,b)

  • Valentina, 9 anni

  • Valentina, 9 anni


Considerazioni conclusive

La comunicazione e la costruzione di un rapporto di fiducia giocano un ruolo cruciale nella relazione di cura, tanto in ambito medico quanto in ambito odontoiatrico. Una relazione efficace dal punto di vista terapeutico è quella in cui il paziente si sente compreso e seguito con attenzione, è quella in cui sperimenta fiducia, rispetto ed impegno. Solo all'interno di un rapporto basato su calore ed empatia, può soddisfare il proprio bisogno di sicurezza, affidamento e accettazione, sentendosi preso in cura e non semplicemente curato. Attenzione particolare deve essere rivolta alla strategia comunicativa di approccio al piccolo paziente, nella consapevolezza che stabilire un rapporto fiducioso tra odontoiatra-bambino, oltre a consentire lo svolgersi della seduta operativa in un'atmosfera più accogliente e di mutua partecipazione, consentirà al piccolo paziente di vivere un'esperienza serena che lo accompagnerà anche da adulto.

Nota dell'Autrice
Parte del contenuto del presente lavoro è stato oggetto di presentazione nella sessione poster della IV Giornata di Studio SIPNEI - Sezione Emilia-Romagna "La relazione che cura", tenutosi a Ravenna il 27 ottobre 2012.

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