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20 Marzo 2014

Maryland bridges: nuovi materiali e nuove applicazioni

di Andrea Savi, Marco Tamani, Aldo Crescini, Oliviero Turillazzi


I casi clinici seguenti sono tratti da uno dei moduli di aggiornamento del primo corso FAD del 2013 che ha come tema i Maryland Bridges (MB).
Il lavoro valuta come lo sviluppo di nuovi materiali compositi e ceramici abbia modificato le caratteristiche e le possibilità terapeutiche dei tradizionali MB in metallo-ceramica e analizza i vantaggi e gli svantaggi di MB metal-free realizzati in composito rinforzato con fibre, zirconio e disilicato di litio.
I MB in metallo-ceramica, grazie al carattere conservativo del trattamento, rappresentano una valida soluzione terapeutica nelle monoedentulie anteriori. Tuttavia, le difficoltà legate alla preparazione dei denti pilastro e alla realizzazione degli stessi MB possono limitare il ricorso a questa alternativa terapeutica.

(Continua sotto la gallaeria fotografica)

  • Fig.1. Immagine frontale della paziente al termine della terapia ortodontica

  • Fig.2. Le selle edentule subito dopo innesto bi-laminare

  • Fig.3a Sondaggio a livello dei denti pilastro, conseguente ad alterata eruzione passiva

  • Fig.3b. Sondaggio a livello dei denti pilastro, conseguente ad alterata eruzione passiva

  • Fig.4a. Gengivectomia

  • Fig.4b. Gengivectomia

  • Fig.5 a Apparecchio mobile impiegato per condizionare i tessuti a livello delle selle edentule (ovate pontic)

  • Fig.5b Apparecchio mobile impiegato per condizionare i tessuti a livello delle selle edentule (ovate pontic)

  • Fig.5c. Apparecchio mobile impiegato per condizionare i tessuti a livello delle selle edentule (ovate pontic)

Descrizione del caso

La paziente, di sesso femminile di anni 16, presentava l'agenesia di 12 e 22. Al termine della terapia ortodontica la paziente è stata sottoposta alla riabilitazione gli spazi edentuli (fig.1).
Per aumentare di spessore le selle edentule e' stato eseguito un innesto bilaterale di connettivo prelevato dal tuber (fig.2); successivamente la presenza di corone cliniche basse, dovuta ad alterata eruzione passiva (fig.3a-b), ha richiesto una gengivectomia (fig.4a-b).
La maturazione del tessuto a livello della sella edentula è stata condizionata con apparecchio mobile per ottenere una forma a pontic (fig.5a-c).

Trattamento protesico

(Contiuna sotto la galleria fotografica)

  • Fig.6a. Maturazione con il corretto condizionamento delle selle edentule a 3 mesi dall'intervento

  • Fig.6b. Maturazione con il corretto condizionamento delle selle edentule a 3 mesi dall’intervento.

  • Fig.6c. Maturazione con il corretto condizionamento delle selle edentule a 3 mesi dall’intervento.

  • Fig.7a. MB in composito rinforzato con fibra (Fiber-Reinforced Composite, FRC)

  • Fig.7b. MB in composito rinforzato con fibra (Fiber-Reinforced Composite, FRC)

  • Fig.7c. MB in composito rinforzato con fibra (Fiber-Reinforced Composite, FRC)

  • Fig.8a. Cementazione dei MB. Rimossi gli eccessi di composito i manufatti sono stati ricoperti da uno strato di glicerina trasparente procedendo quindi alla polimerizzazione del cemento-composito (8a). Visione palatina dei MB terminata la polimerizzazione (8b)

  • Fig.8b. Cementazione dei MB. Rimossi gli eccessi di composito i manufatti sono stati ricoperti da uno strato di glicerina trasparente procedendo quindi alla polimerizzazione del cemento-composito (8a). Visione palatina dei MB terminata la polimerizzazione (8b)

  • Fig. 9. Controllo a distanza dei MB. Su richiesta della paziente è stato mantenuto il diastema tra gli incisivi centrali

  • Fig.10a. Profilo di emergenza degli elementi intermedi

  • Fig.10b. Profilo di emergenza degli elementi intermedi

  • Fig.11. Integrazione con il sorriso del paziente

Trattamento protesico

Ottenuto il corretto condizionamento tessutale (fig.6 a-c), si è rilevata un'impronta con un silicone per addizione dell'arcata superiore, procedendo quindi alla realizzazione dei MB in fibra di vetro con elemento intermedio in composito (fig. 7 a-c). Sui denti pilastro non è stata effettuata alcuna preparazione.
Posizionata la diga di gomma, i denti pilastro sono stati prima detersi con spazzolino e pomice, quindi mordenzati con acido ortofosforico al 37% per 30 secondi. Rimosso il gel, le superfici mordenzate dei denti pilastro sono state accuratamente lavate, asciugate e quindi trattate con un sistema adesivo a tre passaggi. Contemporaneamente le superfici interne degli appoggi, una volta deterse con glicina, sono state trattate con silano e bonding. Sia sui denti pilastro sia sugli appoggi dei MB il bonding, una volta applicato, non è stato polimerizzato. Come cemento si è utilizzato un composito microibrido da restauro. Il composito, opportunamente riscaldato in un apposito fornetto, è stato applicato con una spatolina sulla superficie interna degli appoggi, quindi il manufatto è stato posizionato sui denti pilastro. Come ausilio al corretto posizionamento del MB, in assenza di preparazione dei denti pilastro, si è fatto ricorso a una guida in resina trasparente precedentemente realizzata in laboratorio. Rimosso il cemento in eccesso mediante pennellini, specillo e filo interdentale, i MB sono stati ricoperti con uno strato di glicerina trasparente procedendo, poi, alla polimerizzazione del cemento-composito (fig.8 a,b).
Su richiesta della paziente è stato mantenuto il diastema tra gli incisivi centrali (figg.9, 10 a,b, 11).

Descrizione del caso

(Continua sotto la galleria fotografica)

  • Fig.1. Immagine al termine della terapia ortodontica

  • Fig.2. Radiografie delle selle edentule: si noti il riassorbimento a carico delle radici sia degli incisivi centrali sia dei canini

  • Fig.3a. Forma a pontic delle selle edentule ottenuta dopo gli innesti e il successivo condizionamento dei tessuti con apparecchi rimovibili

  • Fig.3b. Forma a pontic delle selle edentule ottenuta dopo gli innesti e il successivo condizionamento dei tessuti con apparecchi rimovibili

  • Fig.3c. Forma a pontic delle selle edentule ottenuta dopo gli innesti e il successivo condizionamento dei tessuti con apparecchi rimovibili

  • Fig.4a. Strutture in disilicato di litio in prova sui modelli

  • Fig.4b. Strutture in disilicato di litio in prova sui modelli

  • Fig.4c. Strutture in disilicato di litio in prova sui modelli

  • Fig.5a. Strutture in disilicato di litio in prova in bocca

  • Fig.5b. Strutture in disilicato di litio in prova in bocca

  • Fig.5c. Strutture in disilicato di litio in prova in bocca

  • Fig.6a. MB al momento della cementazione

  • Fig.6b. MB al momento della cementazione

  • Fig.6c. MB al momento della cementazione

  • Fig.7a. Controllo a distanza

  • Fig.7b. Controllo a distanza

  • Fig.7c. Controllo a distanza

  • Fig.8a. Controlli radiografici

  • Fig.8b. Controlli radiografici

Descrizione del Caso

La paziente, di sesso femminile di anni 16, era al termine di una terapia ortodontica (fig.1), realizzata dal proprio ortodontista, che aveva provocato il parziale riassorbimento radicolare
Degli incisivi centrali e dei canini (fig.2). In considerazione delle conseguenze subite dalla precedente terapia non si e' ritenuto opportuno sottoporre la paziente a una seconda terapia ortodontica e si è optato per una terapia di mantenimento.
Per migliorare la condizione di spessore della sella edentula dei laterali la paziente e' stata sottoposta a innesti di tessuto connettivo e successivo condizionamento con provvisori rimovibili.

Trattamento protesico

Completata la fase di maturazione e di condizionamento dei tessuti (fig.3 a-c), sono state rilevate le impronte per la realizzazione di una struttura in disilicato (fig.4 a-c) senza alcuna preparazione degli elementi.
Una volta verificato l'alloggiamento delle strutture (fig.5 a-c) il ponte è stato ceramizzato e preparato per la cementazione (fig.6 a-c) mediante mordenzatura con una soluzione tampone al 4,9% di acido fluoridrico per 20 secondi. Al fine di rimuovere completamente i sali di ceramica residuati dalla mordenzatura con acido fluoridrico il manufatto è stato immerso in acqua distillata in ultrasuoni per 4 minuti. A questo punto sulla superficie interna degli appoggi è stato applicato con un pennellino prima uno strato di silano (asciugato con un getto di aria calda), poi uno strato di bonding. Le restanti procedure di cementazione sono state eseguite esattamente come descritto nel caso precedente (fig.7 a-c, fig.8 a-b).

Considerazioni cliniche

Nella riabilitazione delle monoedentulie del settore anteriore il vantaggio fondamentale dei MB metal-free risiede nel carattere estremamente conservativo di questa soluzione terapeutica. Nessuno dei denti pilastro è stato sottoposto a preparazione. Oltre a rendere molto semplice l'opzione terapeutica, ciò ne determina anche l'assoluta reversibilità. Aspetti, questi, ancora più importanti se si considera che i MB trovano la loro principale indicazione nel trattamento delle agenesie in pazienti adolescenti. Oltre a una preparazione e realizzazione molto più agevole, i MB metal-free permettono anche di ottenere ottimi risultati estetici più facilmente rispetto ai MB in metallo ceramica. Infatti la sostituzione della sottostruttura in metallo con compositi rinforzati con fibra o ceramica elimina i possibili problemi di ossidazione/discromie a carico dei denti pilastro e, eventualmente, consente di modificare più facilmente la forma, le dimensioni mesio-distali e i profili di emergenza dei denti pilastro.
Il limite principale dei MB metal-free risiede, almeno per ora, nella loro prognosi a lungo termine. A causa della loro recente introduzione sul mercato, gli studi che ne analizzano il successo a lungo termine sono ancora pochi e i loro risultati, seppur positivi, si riferiscono a una durata temporale piuttosto breve.

Scarica il lavoro originale pubblicato su Dental Cadmos 1/2013

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