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09 Novembre 2009

Gli strumenti della ricerca clinica in odontoiatria

di Giovanni Lodi


Pochi giorni fa è stato presentato il nuovo look di PubMed che da dieci anni a questa parte è passato da banca dati di uso esclusivo per ricercatori e bibliotecari a strumento necessario per tutti gli operatori sanitari che ricerchino nella letteratura medica le risposte ai problemi clinici, così da offrire ai propri pazienti le soluzioni basate sulle migliori prove scientifiche disponibili: l’essenza di quella che quasi vent’anni fa è stata battezzata Evidence based medicine (Ebm).
Il contenuto di PubMed continua a crescere e tra poco saranno 20 milioni le citazioni contenute in questa banca dati. Come ci viene insegnato, gli articoli a cui le citazioni di PubMed fanno riferimento sono una parte importante della migliore letteratura biomedica internazionale e tutte le riviste da cui vengono estratti si basano su un sistema di selezione editoriale detto peer review, in cui sono gli stessi ricercatori a giudicare il lavoro dei loro pari (peer). Questo però non è abbastanza. Non è abbastanza per prendere qualunque cosa si trovi scritta su un abstract, benché presente su PubMed, e riportarla pari pari nella clinica. Tutt’altro. Qualche tempo fa è stato stimato che solo il 5% degli articoli scientifici hanno una rilevanza clinica. Questo non a significare che il 95% sia cattiva ricerca, ma che la ricerca clinica rappresenta solo una piccola parte delle pubblicazioni biomediche, il cui grande corpo e fatto di ricerca di base, sperimentazione animale (entrambe necessarie ma non direttamente applicabili), editoriali, lettere, commenti e revisioni narrative. A questo si aggiunga che la ricerca clinica è di diversa qualità, che significa diversa validità dei risultati ovvero diversa probabilità che i risultati rispecchino quello che avviene nella realtà.
Individuazione della letteratura utile a risolvere un problema clinico e verifica della sua validità, ecco i passaggi chiave della Ebm, competenze che contraddistingueranno sempre di più il clinico di valore. Competenze che prevedono una conoscenza dei metodi della ricerca clinica sufficiente 1) a stabilire se il disegno dello studio è adatto a rispondere alla domanda cui si cerca di dare risposta, 2) a verificare se la ricerca è libera da quei difetti che ne limiterebbero la validità (che nel gergo Ebm si chiamano bias) e 3) a comprenderne i risultati, così da stabilire se questi siano o no casuali (e qui ci aiuta la statistica) e se abbiano un significato clinico (mentre qua è fondamentale l’esperienza del clinico).
Ecco allora che per un problema legato al trattamento è necessario che il clinico sappia che non tutti i disegni di studio sono ugualmente adatti, ma anzi esiste una gerarchia piuttosto precisa e condivisa (Figura 2) in cima alla quale, revisioni sistematiche a parte, ci sono gli studi randomizzati. Per la valutazione della validità è fondamentale invece leggere con attenzione i Materiali & Metodi dello studio e (ri)conoscere i principali tipi di bias e gli accorgimenti che devono essere stati presi dai ricercatori per evitarli, per esempio la cecità di uno studio, che protegge i risultati dai bias di performance e di valutazione, garantendo simile trattamento e valutazione a tutti i soggetti arruolati nel trial clinico. E per finire l’interpretazione dei risultati, per la quale è necessaria conoscere dei principali test statistici e indicatori di efficacia, alcuni più direttamente legati alla pratica clinica (il numero necessario per trattare) rispetto ad altri (l’odds ratio), ma dei quali è necessario conoscere il significato piuttosto che il metodo con cui sono calcolati.
Ancora più importante è però il valore clinico dei risultati, che al di là della statistica deve indicare una vera capacità del trattamento di incidere positivamente sul benessere del paziente. E non finisce qui perché c’è anche da valutare la l’applicabilità dei risultati a una situazione clinica diversa da quella sperimentale e infine il loro impatto.
Complicato? No, solo richiede competenze che fino a qualche anno fa non facevano parte della formazione medica, ma che saranno irrinunciabili nella pratica del futuro (e che da quest’anno fanno parte del piano di studi del corso di laurea in odontoiatria dell’Università degli Studi di Milano).

GdO 2009;15

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