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17 Giugno 2020

Logistica degli strumenti per migliorare la qualità delle prestazioni odontoiatriche e ridurre il rischio di infezioni


dott. Mikael Zimmerman, DDS, PhD, professore associato

Barriere fragili e pazienti fragili nelle mani del medico
La cavità orale è un organo unico, con una composizione complessa di diversi gruppi di microrganismi, incorporata in materiale organico, che forma biofilm microbici soprattutto sulle superfici dentali. Nella cavità orale riscontriamo 500-700 specie microbiche corrispondenti al 20% delle quasi 4000 diverse varianti genetiche di microrganismi che possono essere rilevate con metodi biologici molecolari. Una cavità orale sana contribuisce a far sì che la normale flora batterica non causi danni significativi. Il sistema è in equilibrio e i vari microrganismi vivono in armonia con l’ambiente fintanto che l’ecologia della cavità orale viene preservata grazie all’interazione di variabili quali fattori salivari, stato delle mucose e dei denti, diete ecc. Quando l’ecologia viene interrotta insorgono le patologie: la carie nei denti permanenti è l’infezione opportunistica più comune al mondo (Kassebaum NJ et al. 2015).

Le barriere biologiche del corpo sotto forma di pelle intatta, mucose e smalto dentale sono fragili, formano la prima linea di difesa nel sistema immunitario. In tutte le attività che coinvolgono o penetrano le barriere protettive del nostro organismo è di fondamentale importanza seguire opportuni protocolli di igiene di base e di controllo delle infezioni al fine di minimizzare i rischi della presenza di diversi microrganismi eseguendo correttamente tutte le misure di decontaminazione, pulizia, disinfezione, sterilizzazione e imballaggio dello strumentario medico.

Fantascienza e patologie multiple
Le cure odontoiatriche spaziano dai controlli della salute orale, alla profilassi, alle ricostruzioni occasionali fino ai trattamenti invasivi di tipo avanzato. È necessario valutare i rischi di complicazioni nonché lo stato di salute e la suscettibilità alle infezioni del paziente al momento dell’intervento.

Con l’allungarsi delle aspettative di vita aumenta il numero di pazienti di età avanzata affetti da patologie multiple che assumono una maggiore quantità di farmaci e sono quindi più suscettibili alle infezioni. Diventa pertanto sempre più importante osservare una buona igiene di base e seguire regole precise per il controllo delle infezioni.

Lo sviluppo di dispositivi medici sempre più avanzati permette oggi di sottoporre i gruppi di pazienti più fragili a trattamenti che solo un decennio fa avremmo considerato pura fantascienza. Ciò implica la necessità di un miglioramento costante della qualità per poter monitorare e valutare processi e risultati.

Creare qualcosa di ‟quasi sterile”
La pratica di interventi in condizioni di sterilità nella cavità orale, l’organo più sporco e contaminato del corpo, è sostanzialmente impossibile. Il personale medico deve piuttosto sforzarsi di lavorare chirurgicamente nel modo più pulito possibile in un'area contaminata (clean contaminated surgery). Ciò significa non aggiungere nulla all’area operativa né dalla microflora del paziente né dall'esterno. I trattamenti endodontici ad esempio mirano a creare, attraverso la pulizia meccanica di un canale radicolare infetto con tessuto pulpare necrotico, un ambiente quanto più possibile sterile nello stesso canale radicolare, cosa praticamente impossibile dal punto di vista clinico.

Un’elevata sicurezza del paziente e adeguate misure di controllo dell’igiene e delle infezioni hanno l’ulteriore scopo di prevenire tutte le situazioni in cui si corre il rischio di dover usare antibiotici o altri farmaci antimicrobici. Questo per contenere l’ulteriore sviluppo della resistenza agli antibiotici, la minaccia globale più grave per il nostro sviluppo e benessere futuro.

L’igiene e la protezione dalle infezioni iniziano con una buona logistica
A seconda della natura e della portata della prestazione odontoiatrica, gli strumenti e gli articoli utilizzati possono comportare un rischio maggiore o minore di diffusione delle infezioni. Il prerequisito di base per un’igiene ottimale e un’adeguata prevenzione delle infezioni nello studio odontoiatrico è la logistica e la cura degli strumenti. La logistica, cioè il flusso di strumenti e articoli, presuppone la scelta di un numero predefinito di strumenti e articoli in base al trattamento, strumenti ben tenuti e di alta qualità, tutti fattori cruciali anche per l’economia e l’efficienza dello studio (fig. 1).


Foto di archivio pre-covidFoto di archivio pre-covid

Fig. 1 La logistica si basa sulla necessità clinica di strumenti e articoli. Con quale frequenza sono necessari articoli sterili? Quali strumenti e materiali di consumo per gestire trattamenti di emergenza non pianificati e imprevisti? Cosa deve essere preparato? Quanti trattamenti vanno effettuati con la quantità di materiali e strumenti in circolazione nella clinica?


Nello studio odontoiatrico è ancora comune conservare gli strumenti in ogni sala riunito allo scopo di avere sempre a disposizione gli strumenti necessari per ciascun trattamento in ogni momento ed essere preparati per qualsiasi imprevisto. Lo svantaggio è che la clinica avrà tanti ripostigli quante sono le sale riunito, più un ripostiglio comune. Avere più ripostigli significa avere un numero eccessivo di strumenti in circolazione, non perché sono necessari ma perché è difficile avere una visione di insieme. Dietro una quantità eccessiva di strumenti e articoli all’interno della sala di trattamento si nasconde di solito una cattiva pianificazione degli interventi.

Gli strumenti eccedenti costano tempo, denaro, qualità e spazio
Un primo passo per migliorare la logistica è, pertanto, ridurre al minimo il numero di articoli all’interno delle sale riunito. Quando le aree di stoccaggio sono troppe è difficile avere una visione di insieme sulla quantità di articoli e strumenti esistenti. Lo strumentario costituisce gran parte dell’inventario della clinica, implica investimenti cospicui e costi continui di manutenzione. La razionalizzazione nella gestione degli strumenti comporta pertanto risparmi tanto economici quanto in termini di tempo. Avere troppi strumenti in condizioni non ottimali influisce negativamente sulla qualità delle cure offerte che non potranno essere eseguite con risultati soddisfacenti e in modo sicuro né per i pazienti né per il personale (fig. 2).


Fig. 2 La ricerca di strumenti e materiali al di fuori dell’area operativa indica una cattiva pianificazione. Almeno una volta all’anno è consigliabile rivedere gli strumenti e i materiali di consumo utilizzati. La necessità effettiva può essere valutata registrando quali strumenti imbustati circolano nella zona di sterilizzazione per un determinato periodo di tempo (giorno, settimana, mese) e quali strumenti nel set standard non sono stati utilizzati quando il vassoio deve essere riprocessato. Sostituire e gettare anche strumenti usurati e non piú affilati.


Una buona logistica facilita il processo di lavoro
Un sistema di vassoi ben funzionante con pratici accessori e routine igieniche ben definite facilita il flusso di materiale dalla sala riunito alla zona sterilizzazione fino allo stoccaggio. Con un sistema ben studiato è possibile gestire il vassoio, gli accessori e gli strumenti come un’unità durante tutto il processo di lavoro e creare diversi set standard in base alle esigenze della clinica, come set per controllo, igiene, conservativa, endodonzia e chirurgia (fig. 3).


Fig. 3 Il fattore 1.5 di solito fornisce un margine di sicurezza adeguato nel calcolo del numero di vassoi (set di strumenti) necessari. Definire il numero di pazienti che si prevede di trattare per unità di tempo e i tempi di circolazione degli articoli in clinica, ovvero la frequenza con cui vengono riciclati attraverso il processo di decontaminazione, disinfezione e sterilizzazione. Se vengono trattati 20 pazienti al giorno e i set di strumenti vengono riprocessati attraverso la zona sterile una volta al giorno lavorativo, la necessità set di strumenti è calcolata 1,5 x 20, cioè almeno 30. Questo numero va adattato ai tipi di trattamenti eseguiti e ai tempi di ricondizionamento (sterilizzazione).


Un’area di stoccaggio comune
Un sistema di vassoi predefiniti facilita la movimentazione del materiale. A tale scopo è necessario predisporre uno spazio situato in posizione centrale nello studio in cui riporre strumenti, materiali di consumo e altri oggetti necessari. Questo spazio va arredato con armadietti e cassetti ben pianificati, nonché superfici che facilitino il flusso continuo di vassoi attrezzati con gli strumenti e gli articoli necessari per ciascun trattamento specifico.

Rischi ridotti per personale e pazienti
Una buona gestione degli strumenti minimizza il rischio di ferite da puntura e da taglio facilitando l’ispezione degli strumenti. La logistica degli strumenti comprende anche una revisione periodica dei medesimi e piani d’azione su quando, come e perché sostituirli. L’usura impedisce che gli strumenti possano essere utilizzati in sicurezza. Strumenti poco affilati e precisi significano tempi di lavoro più lunghi e risultati più scadenti. Lavorare con frese consunte, ad esempio, allunga i tempi di preparazione della cavità e allo stesso tempo aumenta l’attrito e quindi la generazione di calore con il rischio di influire negativamente sulla polpa dentale.

Assenza di evidenza scientifica in ambito odontoiatrico, ma dati chiari sui benefici
Purtroppo esistono poche pubblicazioni scientifiche sui benefici dati dall’utilizzo dei sistemi di vassoi dentali, ma tutto lascia presupporre un notevole potenziale di risparmio economico e di manodopera (Guggenheim B. et al., 2004). Numerosi studi condotti in chirurgia ospedaliera generale e specialistica dimostrano una correlazione fra il ricondizionamento inadeguato degli strumenti (decontaminazione e sterilizzazione) e le infezioni post-operatorie delle ferite, rilevando differenze significative nelle procedure prescritte ed eseguite (Forrester JA et al., 2018). Il materiale biologico essiccato è difficile da rimuovere (Costa DM et al., 2017). La pratica di procedure errate di ricondizionamento della strumentazione è all’origine di costosi danni da corrosione (Porteus J et al., 2011).

La decontaminazione dovrebbe avvenire il più presto possibile (Rutala WA et al., 2016). La quantità di batteri aumenta nel tempo se gli strumenti vengono lasciati asciugare senza essere precedentemente puliti (decontaminati) (Percin D et al., 2015). Il termodisinfettore si è dimostrato estremamente efficace nella rimozione di microrganismi (>7log10, ovvero fattore oltre 10 milioni) da strumenti sporchi, sia i batteri vegetativi che quelli che formano spore (Rutala WA et al., 2014; Smith A et al., 2014). È stato anche dimostrato che i vassoi per strumenti imbustati sterili consentono una protezione maggiore contro i microrganismi invasori rispetto alle cassette non perforate (Shaffer HL et al., 2015) (fig. 4).


Fig. 4 Lime e frese andrebbero considerate monouso ed eliminate dopo ogni paziente. Sono difficili da pulire e il processo di sterilizzazione influisce sulle caratteristiche meccaniche del materiale e ne compromette la resistenza. Le lime e le frese diventano consunte dopo un uso ripetuto e la loro pulizia, disinfezione e sterilizzazione richiede un tempo sproporzionato. La loro gestione comporta il rischio di punture e ferite da taglio per il personale. L’analisi dei costi-benefici è nettamente a favore delle lime monouso. I sistemi di vassoi con semplici supporti per frese e lime endocanalari ne facilitano la manipolazione in modo sicuro.


I sistemi di vassoi riducono il rischio di complicazioni
È comprovato che un sistema ottimizzato di vassoi riduce i costi, aumenta l’efficienza e migliora i risultati (Avansino JR, 2013; Dyas AR et al., 2018; Farrelly JS et al., 2017; Guzman MJ et al., 2015). L’assenza degli strumenti giusti si è rivelata causa di ritardi e stress in sala operatoria, aumentando il rischio di complicanze per i pazienti (Guédon AC et al., 2016). Nella chirurgia ortopedica, è stato dimostrato che ogni aumento di 20 minuti delle procedure chirurgiche aumenta del 25% il rischio di infezioni post-operatorie (Wang Q et al., 2019) (fig. 5).


Fig. 5 Vassoio di preparazione con griglia per frese. Qual è la differenza nei costi totali tra frese monouso e multiuso? È più veloce preparare un dente con l’una o l’altra? Quale causa meno effetti collaterali e riduce la necessità di seconde visite, reclami e ritrattamenti? E all’interno dello studio: per cosa potrebbe essere utilizzato il tempo che il personale passa a riprocessare i materiali e con quali benefici per il paziente? Ultimo, ma non meno importante, quale impressione lascia al paziente un vassoio pulito e di bell’aspetto con nuove frese destinate esclusivamente a lui?


Sterile non significa ‟pulito e sicuro”
La pulizia meccanica è un prerequisito per raggiungere la sterilità; i batteri formano biofilm e rendono difficile pulizia, disinfezione e sterilizzazione. Se gli articoli non sono ben puliti non verranno sterilizzati. ‟Sterile” non significa ‟pulito e sicuro”. Una metodologia di decontaminazione errata rischia, inoltre, di distruggere strumenti costosi e di alta qualità. Il biofilm/carico biologico fornisce una protezione ai microrganismi che li rende meno sensibili al processo di disinfezione e sterilizzazione e/o ai prodotti chimici utilizzati (figg. 6, 7).


Fig. 6 L'immagine mostra una lima endocanalare nuova di fabbrica e inutilizzata.


Fig. 7 L'immagine mostra una lima che è stata usata e sterilizzata ma non pulita.


Prevenire la corrosione
La pulizia e la disinfezione degli strumenti vanno eseguite nel più breve tempo possibile dopo l’uso. Una volta essiccato, il materiale biologico è molto più difficile da rimuovere. Il sangue è corrosivo a causa del suo contenuto di ferro, ossigeno e cloruro di sodio e distrugge la superficie metallica dello strumento.

I fluidi corporei contengono una varietà di sali, elettroliti, proteine ​​e grassi. La concentrazione di vari sali sugli strumenti e sugli articoli utilizzati, ad esempio, nelle procedure chirurgiche aumenta a mano a mano che il carico biologico si asciuga, il che rende più difficile la loro rimozione e accelera la corrosione.

L’acciaio inossidabile è protetto da un film passivo che si forma sulla superficie dello strumento attraverso una reazione chimica con l’ossigeno nell’aria, un processo di ossidazione. Lo strato passivo protegge gli strumenti dalla corrosione.

I dispositivi medici sono generalmente realizzati in acciaio inossidabile di alta qualità per prevenire il più possibile l’adesione del carico biologico e del biofilm microbico.

La pulizia va eseguita utilizzando metodi e materiali che non deteriorino la superficie degli articoli sottoposti al processo di ricondizionamento. Eventuali procedure di pulizia, disinfezione e sterilizzazione improprie distruggeranno lo strato protettivo e aumenteranno la sensibilità alla corrosione dello strumento. L’uso di detersivi troppo acidi o basici e strumenti di pulizia abrasivi agisce creando superfici porose e ricettive per il carico biologico e il biofilm microbico (fig. 8).


Fig. 8 Vassoio con strumenti di profilassi dentale. Questi strumenti sono dotati di lame affilate. Sporco e contaminazione, manipolazione inadeguata e sostanze chimiche errate possono determinarne la corrosione. La punta corrosa di uno scaler rischia di danneggiare la superficie della radice invece che pulirla. Un sistema organizzato in vassoi facilita la gestione più rapida degli strumenti attraverso la zona sterile e contribuisce quindi indirettamente al benessere del paziente e alla riuscita del trattamento.


Estendere la qualità e la durata dello strumento

La pulizia meccanica è la prima fase e la più importante in tutti i processi di pulizia, disinfezione e sterilizzazione. Il risciacquo degli strumenti con acqua corrente o la pulizia con acqua e prodotti chimici è una decontaminazione che rende strumenti e accessori più sicuri per il personale e un prerequisito per il successo dei trattamenti odontoiatrici. Il numero di microrganismi contaminanti è cruciale; minore è il numero di microrganismi durante la sterilizzazione o la disinfezione, maggiore è la sicurezza del processo di inattivazione.

La frequente pulizia/sterilizzazione ha un effetto minimo sulla durata dello strumento. Il fattore determinante è piuttosto l’usura e i danni causati dal ripetuto utilizzo.

Ecco alcuni consigli per prolungare la durata dello strumento (fig. 9):

  • preferire processi di pulizia automatica. La pulizia manuale dovrebbe essere limitata a situazioni e occasioni in cui i metodi di pulizia automatica sono inadeguati o non disponibili;
  • risciacquare con cura, pulire o altrimenti rimuovere i residui di prodotti biologici e/o chimici immediatamente dopo l’uso o in continuazione nel caso di trattamenti lunghi;
  • utilizzare detergenti e disinfettanti raccomandati dal produttore (a basso contenuto alcalino e adatti ai dispositivi medici);
  • seguire le istruzioni del produttore relative al dosaggio, alla durata del trattamento di disinfezione e dei dispositivi medici;
  • non utilizzare spazzole dure, spazzole in acciaio o detergenti abrasivi;
  • non lasciare mai gli strumenti in una soluzione detergente o disinfettante per un periodo di tempo superiore a quello specificato;
  • sciacquare e asciugare correttamente gli strumenti. Utilizzare termodisinfettori dotati di programmi di asciugatura finali;
  • seguire le istruzioni di pulizia e sterilizzazione del produttore;
  • eseguire la convalida e la verifica periodica del termodisinfettore e dell’autoclave.


Fig. 9 I processi validati in termodisinfettori omologati a norma UE EN 15883 sono il metodo più sicuro e più efficiente per pulire e disinfettare strumenti e articoli. Se la strumentazione non è adeguatamente pulita, la sterilizzazione non sarà efficace. I sistemi di vassoi facilitano il ricondizionamento e aumentano la sicurezza per il personale.


Conclusioni
Prolungare la vita degli strumenti odontoiatrici è importante per motivi economici, per motivi ecologici, per garantire la sicurezza del paziente e dell’operatore e, naturalmente, per ottenere i migliori risultati possibili. Un sistema di vassoi ben studiato è il primo passo e un prerequisito importante per un’igiene ottimale e per il controllo delle infezioni nello studio odontoiatrico.

Bibliografia allegata

Con il contributo non condizionate di Directa Dental Group     

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