Decreto appropriatezza. Campolongo (CIPO), ingiustificabili interpretazioni differenti dal Ministero in tema di odontoiatria pubblica

Gentile direttore

Dopo l'interessante lettura dell'intervista a Gerhard Seebergher e la recente pubblicazione sulla Gazzetta ufficiale del Decreto concernente le "Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale" ho inteso inviarle una breve nota e La ringrazio per la prevista pubblicazione.

Gerhard Seebergher, nell'intervista, anticipa l'argomento che tratterà al Midwinter Meeting di Chicago: "Dentistry in Italy: Not a political priority, but an excellence for people". Nel testo si rimanda il lettore all'articolo, "Political priority of oral health in Italy: an analysis of reasons for national neglect", nel quale, nel novembre 2014, si indagava sui motivi per i quali, in Italia, la salute orale è trascurata dalla politica sanitaria.

Giustamente gli Autori sottolineavano come l'assenza di una sistematica sorveglianza sanitaria orale e il limitato accesso alle cure per ampi strati di popolazione rappresentassero gli indicatori di una scarsa attenzione della politica.

A Gerhard Seebergher viene chiesto come si potrebbe intervenire per cercare di sostenere la salute orale senza penalizzare i conti pubblici. "L'educazione e la sensibilizzazione del paziente, la programmazione di un concetto di prevenzione lungimirante insieme a tutti i professionisti delle varie specialità mediche", sono le ricette individuate. Condivisibili.

Forse sarebbe utile aggiungere che la politica nazionale dovrebbe farsi carico di tale programmazione sanitaria interpretando ed implementando i valori del servizio sanitario pubblico universalistico.

In considerazione della particolare contingenza economica e sociale e della evoluzione demografica del nostro paese, l'odontoiatria pubblica dovrebbe essere, per la politica, una priorità: investire in programmi di prevenzione, ampliare l'offerta e migliorare la qualità delle prestazioni per tutti i cittadini dovrebbe essere il vero impegno.

Sviluppare politiche sanitarie basate sull'integrazione tra i principi della promozione della salute e i livelli essenziali di assistenza consente infatti di ipotizzare, in ambito odontoiatrico pubblico, la sostenibilità dell'offerta terapeutica in virtù della prevedibile riduzione della prevalenza delle patologie più comuni: carie e malocclusioni.

Tali politiche innovative richiedono una visione complessiva di sistema che si può raggiungere con il coinvolgimento intersettoriale di professionalità diverse ed una azione rivolta non solo all'organizzazione diretta dei servizi e delle attività, ma anche alla rete di attori e relazioni significativi per l'efficacia della prevenzione con particolare riferimento al mondo della scuola.

Con la nota inviata provo a dare un contributo con l'auspicio che stimoli un dibattito su un argomento tanto importante.

È stato pubblicato in Gazzetta ufficiale (GU n.15 del 20-1-2016) il decreto del Ministero della Salute (Decreto 9 dicembre 2015) che individua le Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale di cui al Decreto ministeriale 22 luglio 1996.

La normativa nazionale in materia di assistenza odontoiatrica è costituita principalmente dal Decreto legislativo n.502/1992, e successive modificazioni, che definisce i criteri per la determinazione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) e dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001: «Definizione dei livelli essenziali di assistenza».

Tali disposizioni nazionali prevedono che l'assistenza odontoiatrica a carico del SSN sia limitata a:

a) programmi di tutela della salute odontoiatrica nell'età evolutiva;

b) assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di

particolare vulnerabilità.

Il Decreto richiama il principio che la prevenzione attiva, anche in tema di salute odontoiatrica, ricade nella assistenza sanitaria collettiva e richiede, in campo odontoiatrico, anzitutto specifici programmi a favore della popolazione in età evolutiva (0-14 anni).

Detti interventi, tramite l'offerta attiva da parte del SSN, dovranno consentire di giungere alla diagnosi precoce delle patologie (obiettivo OMS), con particolare attenzione ai bambini provenienti da contesti socio-economici problematici.

Secondo il citato Decreto 9 dicembre 2015 la disamina degli interventi già posti in essere a livello regionale, fanno ritenere efficace prevedere per i soggetti interessati (0-14 anni) l'attivazione di specifici programmi che prevedano:

a) il monitoraggio della carie e delle malocclusioni;

b) il trattamento della carie;

c) la correzione delle patologie ortognatodontiche a maggior rischio.

Le prestazioni previste sono:

a) visita odontoiatrica

b) le specifiche prestazioni riportate nell'allegato 1:

• estrazione di dente deciduo - estrazione di dente permanente- estrazione chirurgica di dente,
• ricostruzione di dente mediante otturazione,
• impianto di dente lussato o avulsi,
• terapia canalare in dente monoradicolato,
• gengivoplastica (chirurgia parodontale) - asportazione di lesione o tessuto della gengiva,
• trattamento ortodontico.

In considerazione della necessità di sviluppare la prevenzione odontoiatrica in età evolutiva (0-14 anni), il Ministero della Salute ha promosso la stesura e la divulgazione di linee di indirizzo atte a incentivare azioni di prevenzione quali ad esempio le Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva del novembre 2013.

Tali linee guida indicano una serie di raccomandazioni come di seguito riportate:

• il rischio individuale di sviluppare lesioni cariose deve essere valutato attraverso l'esperienza di carie, le abitudini alimentari e di igiene orale, la fluoroprofilassi e lo stato di salute generale di ciascun individuo, oltre che attraverso lo stato socioeconomico della famiglia (raccomandazione 1);
• l'utilizzo del fluoro è necessario per tutti gli individui (raccomandazione 2);
• le sigillature dei solchi prevengono la carie delle superfici occlusali (raccomandazione 3);
• tutti i soggetti a medio e alto rischio di carie richiedono misure preventive aggiuntive

(raccomandazione 4);

• l'applicazione professionale di fluoro (vernici, gel) è efficace nella prevenzione della carie

(sottoraccomandazione 4.3)

• è consigliata l'applicazione professionale di vernici alla clorexidina una volta ogni tre mesi per la prevenzione della carie (sottoraccomandazione 4.4).

Il monitoraggio della carie e delle malocclusioni dovrebbe prevedere quindi la valutazione del rischio individuale attraverso interventi sinergici tra pediatra, odontoiatra e igienista dentale. Le sigillature dei solchi, l'applicazione professionale di fluoro e/o di vernici alla clorexidina sono prestazioni preventive erogate dall'igienista dentale. Ora se l'attivazione di specifici programmi a favore della popolazione in età evolutiva (0-14 anni) è da ritenersi appropriata per la prevenzione in campo odontoiatrico non si giustifica che il decreto "Condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva delle prestazioni di assistenza ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale" non preveda, nei livelli essenziali di assistenza quelle prestazioni raccomandate dalle Linee guida nazionali: valutazione del rischio carie, la sigillatura dei solchi, le applicazioni topiche. Tale mancanza non si giustifica neanche dal punto di vista della sostenibilità economica posto che "è verosimile, ipotizzare che nel prossimo futuro, applicando sul territorio nazionale un programma di prevenzione strutturato, coordinato e basato su Linee Guida Nazionali, l'offerta terapeutica del SSN si riveli adeguata, in virtù della riduzione della prevalenza di carie che ne risulterà (Petti, 2010).Tale programma di prevenzione orale, inoltre, consentirebbe al pediatra e all'odontoiatria di lavorare congiuntamente per lo stesso obiettivo comunitario nazionale, di indubbio grande impatto socio/sanitario (Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva del novembre 2013).

La normativa della Provincia autonoma di Trento (Legge provinciale 12 dicembre 2007, n. 22), applicando il principio che la prevenzione odontoiatrica dell'età evolutiva ricade nella assistenza sanitaria collettiva, ha adottato un programma di prevenzione primaria (Delibera di Giunta provinciale n.2166 del 27 novembre 2015) che prevede:

• analisi epidemiologica e attività di screening sulla situazione dentaria di bambini in "età filtro"
• promozione dell'igiene orale domiciliare
• igiene orale professionale
• fluoroprofilassi
• controllo dell'alimentazione
• coinvolgimento dei pediatri al fine della informativa inerente la profilassi della carie dentaria
• realizzazione attività di formazione e di informazione sull'igiene orale ed alimentare specificamente rivolta ai genitori e agli insegnanti della scuola dell'infanzia e primaria.
• visita odontoiatrica
• definizione del rischio carie
• sigillatura dei solchi.

La visita odontoiatrica e definizione del rischio carie, individuato dall'igienista dentale, consentono di personalizzare il piano individuale di prevenzione prevedendo le fasi successive di presa in carico attraverso schemi differenziati di prevenzione e assistenza sulla base di protocolli clinici professionali.

Dott. Fulvio Campolongo, Presidente Collegio Italiano Primari Ospedalieri